張勇 楊艷

C反應蛋白和B型鈉尿肽在急性心肌梗死電風暴患者中的應用價值

張勇 楊艷

目的 探討C反應蛋白和B型鈉尿肽在急性心肌梗死電風暴患者中的臨床意義和預測價值。方法 觀察2010年1月至2012年12月我院重癥監(jiān)護室35例心肌梗死急性期發(fā)生電風暴患者的C反應蛋白和B型鈉尿肽水平，并與同期40例急性心肌梗死但未在心肌梗死急性期發(fā)生電風暴患者進行對照，比較兩組的差異。結果 電風暴組的C反應蛋白水平為（51.4±46.1）mg/L，B型鈉尿肽為（638.5±460.5）ng/L，明顯高于對照組（P＜0.01）。結論 心肌梗死急性期患者的C反應蛋白和B型鈉尿肽水平作為一種敏感性指標，對急性心肌梗死患者的危險分層和電風暴的發(fā)生預測具有一定的臨床意義。

急性心肌梗死； 電風暴； C反應蛋白； B型腦鈉肽

室性心律失常電風暴表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的快室率室性心動過速或心室顫動，定義為24 h內(nèi)發(fā)生≥2次的室性心動過速或心室顫動，引起血流動力學障礙而需要立即處置的臨床癥候群，簡稱電風暴（electrical storm，ES）[1,2]。心肌梗死急性期電風暴定義為急性心肌梗死發(fā)生4周內(nèi)出現(xiàn)的電風暴。電風暴發(fā)生室顫/室速的機制在缺血的急性階段主要是缺血區(qū)的折返活動，在急性期的后期及亞急性期的前期，再灌注是重要因素，后除極和觸發(fā)活動是主要機制[2]。臨床上多突然起病，引起突發(fā)性暈厥，通常不能自行終止，需要立即進行電轉復和電除顫治療，且因本身合并嚴重心臟基礎疾病，一旦發(fā)生則死亡率極高。因此，早期診斷和病情評估對降低心肌梗死期電風暴的死亡率尤為重要。

B 型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種心血管肽類激素，主要來源于心室，是心力衰竭的敏感和特異性檢測指標，可以預測急性心肌梗死患者的預后[3]。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是炎性反應的急性時相蛋白，是提示心肌梗死、卒中、外周動脈疾病和心血管死亡較強的獨立預測指標[4]。本研究通過檢測2010年1月至2012年12月我院重癥監(jiān)護室收治的35例急性心肌梗死電風暴患者血漿BNP、CRP水平，并以40例明確診斷為急性心肌梗死而在心肌梗死急性期未出現(xiàn)電風暴患者作為對照組，探討血漿中BNP、CRP在急性心肌梗死電風暴患者中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2012年12月我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護室明確診斷為急性心肌梗死并于急性期出現(xiàn)電風暴的患者35例，男性26例，女性 9 例，平均年齡（60.5±17.5）歲；選取同期入院，明確診斷為急性心肌梗死，并于急性期全程心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)室速或室顫發(fā)作的患者40例作為對照組。心肌梗死診斷標準包括：發(fā)現(xiàn)心臟生物標記物至少一項（尤其是肌鈣蛋白）升高超過正常參考值上限99%，同時至少有下列心肌缺血的證據(jù)之一：①心肌缺血的臨床癥狀；②ECG變化提示新發(fā)心肌缺血（新發(fā)ST段改變或新發(fā)左束支傳導阻滯）；③ECG有病理性Q波形成；④有新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)局部室壁運動異常的影像學證據(jù)。排除標準包括合并嚴重心功能不全、肺源性心臟病、嚴重的肝腎功能不全、嚴重感染、風濕及免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及近期服用抗炎藥物者。所有研究對象入院后即刻（入院后1 h內(nèi)）抽取靜脈血 3～5 ml。

1.2 BNP的檢測 采用雅培AXSYM100免疫熒光分析儀應用免疫熒光測定法測定血漿中的BNP含量，正常參考范圍1～100 ng/L。

1.3 CRP的檢測 采用羅氏DP生化分析儀應用免疫熒光測定法測定血漿中CRP含量，正常參考值 0～3 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗和卡方檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的臨床資料分析 急性心肌梗死合并電風暴組和對照組在性別、年齡、吸煙史、服用藥物等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組的BNP和CRP水平比較 統(tǒng)計分析提示，電風暴組的血漿BNP和CRP水平明顯高于對照組（P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組BNP和CRP水平比較（±s）

表2 兩組BNP和CRP水平比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) CRP（mg/L） BNP（ng/L）電風暴組 35 51.40±46.10a 638.5±460.5a對照組 40 19.41±18.17 532.7±426.8

3 討論

BNP為多肽類神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、抑制交感-腎上腺素能系統(tǒng)（SAS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）活性、抑制血管內(nèi)皮細胞表達組織因子（TF）和纖溶酶源激活物抑制劑-1（PAI-1）等作用[5,6]。其分布于多個組織、器官中，在心臟中含量最高，但在血漿中濃度較低。當發(fā)生急性心肌梗死時，室壁張力增加及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起位于心肌梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域交界處存活的缺血損傷心肌細胞及梗死區(qū)存活的缺血損傷心肌細胞中BNP的合成及釋放增加[7]。急性心肌梗死早期迅速誘導BNP表達，其外周清除受體下調(diào)，并且隨著交感-腎上腺素能系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素及交感神經(jīng)α1受體興奮促進心室肌細胞BNP合成增加。而在恢復期，非梗死區(qū)心室重構、心功能下降及室壁張力增高均可刺激BNP分泌增加，若神經(jīng)內(nèi)分泌持續(xù)過度激活，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素、內(nèi)皮素及幸存心肌細胞分泌的生長因子均能促進BNP合成和分泌增加[8]。急性心肌梗死后，心肌梗死區(qū)與非梗死區(qū)的交接處因牽拉使心肌室壁張力增加，而心肌室壁張力增加是促使BNP分泌的最主要因素[9]。本試驗中，標本血樣均在心肌梗死患者入院后即刻采集，分析顯示隨后發(fā)生電風暴的患者血漿中的BNP水平明顯高于無電風暴的患者，提示BNP可以作為預測急性心肌梗死電風暴的敏感指標。在心梗急性期，BNP水平升高可能提示梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域之間電穩(wěn)定差異大、室壁張力增加、神經(jīng)內(nèi)分泌持續(xù)過度激活及體內(nèi)兒茶酚胺持續(xù)高水平，上述因素可能與電風暴發(fā)生率上升相關[10]。

表1 急性心肌梗死患者臨床特征分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 急性心肌梗死患者臨床特征分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

心梗部位前壁 高側壁 下壁 NSTEMI電風暴組 35 60.5±17.5 26/9 40±12 28 1 4 2對照組 40 62.0±16.0 29/11 45±15 26 2 4 8組別 基礎心率（次/min）組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 左室射血分數(shù)（%）QTC（s）服用藥物 血鉀＜3.5 mmol/l吸煙史ACEI/ARB鈣拮抗劑地高辛β受體阻滯劑電風暴組 79±20 0.41±0.03 29（83.0） 5（14.0） 3（9.0） 31（89.0） 7（20.0） 23（66.0）對照組 74±18 0.40±0.04 32（80.0） 7（17.5） 5（12.5） 34（85.0） 8（20.0） 29（72.5）

CRP是一種能與肺炎球菌莢膜C多糖物質(zhì)反應的急性反應蛋白，當機體受到損傷、應激時，血清濃度迅速上升，可作為一種敏感的炎性標志物表示機體的炎性反應程度[11]。越來越多的證據(jù)支持局部或全身炎癥在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用。目前已有多項研究證明CRP在心血管疾病中具有診斷及預測價值[12]。急性心肌梗死發(fā)生后，斑塊破裂區(qū)域炎性反應越多，CRP也沉積越多。本研究結果顯示，電風暴組CRP水平為（51.4±46.1）mg/L，明顯高于對照組，提示 CRP 的升高與電風暴的發(fā)生有一定相關性。目前部分研究提示電風暴的發(fā)作與CRP水平直接相關，電風暴也是炎癥相關病理過程的一種，而CRP可在一定程度上反映炎癥水平，故CRP水平高的急性心肌梗死患者可能意味著更為嚴重的炎癥狀態(tài)，更易發(fā)生惡性室性心律失常[13,14]。

綜上所述，BNP和CRP水平升高可一定程度體現(xiàn)急性缺血事件發(fā)生后電風暴的發(fā)生概率，對急性心肌梗死電風暴的發(fā)生評估有重要臨床價值。

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Value of brain natriuretic peptide and C-reactive protein in patients with electrical storm in the acute phase of myocardial infarction

ZHANG Yong，YANG Yan.Department of Cardiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ZHANG Yong，E-mail：zhangyong.zy@163.com

ObjectiveTo explore the clinical significance and predictive value of BNP（brain natriuretic peptide）and CRP（C-reactive protein） in patients with electrical storm（ES） in the acute phase of myocardial infarction.MethodsThe cases in the CCU （coronary heart disease） from January 2010 to December 2012 were divided into two groups：ES group （including 35 patients with ES in the acute phase of myocardial infarction）and control group（including 40 patients without ES in the acute phase of myocardial infarction at the same time）.The plasma levels of CRP and BNP of the patients were measured as soon as their admission to hospital.The difference was compared between two groups.ResultsThe levels of CRP and BNP in the ES group were significantly higher than those in the control group（P＜0.01）.ConclusionThe levels of CRP and BNP in patients in the acute phase of myocardial infarction have the certain clinical significance on the risk-stratify and prediction of electrical storm.

Acute myocardial infarction； Electrical storm； C-reactive protein； Brain natriuretic peptide

430022 湖北省，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

張勇，E-mail：zhangyong.zy@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．004

R542.2+2

A

1672-5301(2014)01-0011－03

2013-10-08）