彭法才 劉烈文 方慧瑾 方向陽

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術切除是主要的治療手段，而手術后營養(yǎng)治療至關重要，術后營養(yǎng)常用方法有腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯縮短術后肛門排氣時間，有利于患者手術后的恢復[1-2]。我們對2007年1月至2012年12月，收治87例賁門癌或胃體癌患者行近端胃大部切除或全胃切除術，隨機分成3組：一組術前置鼻飼管，術后即刻滴注自配腸內(nèi)營養(yǎng)液(A組)；一組術前置鼻飼管術后腸功能恢復后給予滴注自配腸內(nèi)營養(yǎng)液(B組)；一組術后給予腸外營養(yǎng)(C組)，觀察3組患者的手術時間、手術后并發(fā)癥以及住院期間營養(yǎng)費用等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例賁門癌或胃體癌患者均經(jīng)病理學檢查確診，完善各項術前輔助檢查，均提示無手術禁忌且可行手術治療。3組患者的一般臨床資料見表1。

表1 3組患者臨床資料比較(例，%)

1.2 治療方法

術前將鼻飼管與胃管一起插入胃腔或術中置鼻飼管：術中先將胃管從吻合中處經(jīng)腹腔拉出，常規(guī)碘伏消毒胃管將鼻飼管固定在胃管上，固定確切后，巡回護士由鼻腔側(cè)向外拉胃管至固定線，剪斷固定鼻飼管結(jié)扎線。調(diào)整胃管和鼻飼管的長度，分別將胃管放置在吻合口下5 cm，鼻飼管放置在第二吻合口(或幽門下)15 cm左右。術后A組第一天從鼻飼管緩慢滴注(24 h)10%葡萄糖250 ml+氯化鉀1 g+氯化鈉3 g+碳酸氫鈉2.5 g+丙氨酸谷氨酸酰胺2.0 g。第2天改用10%葡萄糖500 ml+氯化鉀3 g+氯化鈉6 g+碳酸氫鈉2.5 g+丙氨酸谷氨酸酰胺5.0 g；第3天葡萄糖增至1 000 ml，其他配方與第2天相同。不足的部分給予靜脈補充5%葡萄糖或糖鹽溶液。肛門排氣后拔除胃管，保留鼻飼管，并經(jīng)鼻飼管給予菜湯、米湯、果汁或者百普素等，術后第9～15天后拔除鼻飼管。B組肛門排氣后，亦經(jīng)鼻飼管給予A組第3天的配方緩慢滴注營養(yǎng)液。C組按常規(guī)腸外營養(yǎng)補液及電解質(zhì)。

1.3 觀察指標

觀察手術時間以及患者術后腹脹、腹痛情況，肛門排氣時間，排便時間，肺部感染，胃腸道出血，腹瀉以及腸梗阻發(fā)生情況，住院期間營養(yǎng)費用等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)均以表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A、B、C組各有1例患者分別于手術后第2、3、2天，無意中將胃管和/或鼻飼管撥除，3例患者均未再次胃腸減壓，A、B組2例胃管及鼻飼管脫出的患者給予靜脈營養(yǎng)。3組患者手術時間，術后并發(fā)癥，肛門排氣排便時間，住院期間營養(yǎng)費用等觀察指標見表2。

表2 3組并發(fā)癥及臨床觀察指標的比較/例

PA/B：表示A、B組比較的P值；PA/C：表示A、C組比較的P值。

3 討論

腸外營養(yǎng)自20世紀60～70年代引入中國以來，已廣泛應用于臨床。20世紀80年代以來，有學者就觀察到長期實施腸外營養(yǎng)對免疫系統(tǒng)有負面影響。腸外營養(yǎng)對消化道缺乏食物有效刺激，腸黏膜萎縮，從而使腸道屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素侵入腸系膜淋巴結(jié)或進入門靜脈系統(tǒng)，最終進入體循環(huán)。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)不單是提供能量底物，更重要的是可維護腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞連接和絨毛高度，保護腸黏膜屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，減少腸道促炎因子的產(chǎn)生，防止細菌移位；有助于腸道細胞分泌IgA，刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮，胃、腸蠕動，增加內(nèi)臟血容量，使代謝更符合生理過程。腸內(nèi)營養(yǎng)可激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進腸道激素(如膽囊收縮毒CCK)等合成和釋放，促進胃腸黏膜生長，保持腸道及機體免疫功能正常[3-5]。

手術治療是胃癌的主要治療手段，剖腹手術后，胃腸道蠕動減弱，胃和空腸手術后，上消化道推進功能恢復需2～3天[6]。而此階段營養(yǎng)治療至關重要，營養(yǎng)不良可導致胃癌術后腸麻痹時間延長，胃排空障礙，傷口愈合緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高，并使住院時間延長，醫(yī)療費用增高，目前國內(nèi)外比較一致的認為：管飼腸內(nèi)營養(yǎng)是1種標準的治療方法。臨床上管飼腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，食管返流，吸收不良，胃腸道出血，腸梗阻等總發(fā)生率為30%～38%[7]。本組87例全胃及近端胃大部切除患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)有11例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹，甚至腹痛，4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例患者出現(xiàn)腹瀉，總發(fā)生率為32.04%，但3組患者間的各癥狀發(fā)生率無明顯差別。3組病例均無吸收不良，胃腸道出血，腸梗阻等癥狀，這可能與本組鼻飼管置于吻合口以下10～15 cm或幽門下10～15 cm，且直視下操作，手術中拉直鼻飼管，防止鼻飼管扭曲以及全胃切除術后采用Roux-en-y重建消化道有關。

管飼腸道營養(yǎng)應遵循從小到多，由慢到快，由稀到濃，循序漸進的原則，使腸有一個更好的適應過程[8]，本組患者腸內(nèi)營養(yǎng)滴注由5%葡萄糖250 ml開始至10%葡萄糖1 000 ml甚至1 500 ml，肛門排氣后給予菜湯、米湯、果汁或百普素，嚴格遵循了上述原則，我們也觀察到，A組有6例患者出現(xiàn)腹脹，其中1例患者減慢滴注速度后，腹脹明顯緩解。這與有關學者提出腸內(nèi)營養(yǎng)輸注不宜過快是一致的[9-10]。A組肛門排氣，排便時間較B、C組明顯縮短，差異有顯著性(P<0.05)，這與目前國內(nèi)外學者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道功能的恢復，促進肛門排氣而減輕腹脹的程度和時間[11]結(jié)論是一致的。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般按氮源分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三類，臨床上可根據(jù)患者的胃腸功能、代謝狀況和病情病程進行選擇合適劑型。對于胃癌術后營養(yǎng)支持，如果血液動力學穩(wěn)定，一般術后12～24 h即可進行。腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供機體需要的20%非蛋白熱量，即可達到保護免疫功能的作用；提供機體需要的50%非蛋白熱量，就能達到保護腸黏膜結(jié)構(gòu)的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)通過改善葡萄糖和鈉等物質(zhì)吸收而最大限度增加腸道功能，聯(lián)合應用谷氨酰胺，明顯提高腸道細胞的蛋白質(zhì)合成，改善腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能[12]。本組腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制通過碳水化合物提供機體能量，結(jié)合電解質(zhì)的補充，有利于患者術后的恢復，也減輕患者因靜脈補充電解質(zhì)所造成的不適。

對照三組患者的臨床治療，住院期間營養(yǎng)藥費用A組明顯低于B、C，組間差異有顯著性(P<0.05)。這與中國醫(yī)學科學院“120例隨機，對照，多中心臨床研究”的“腸內(nèi)營養(yǎng)住院費用方面低于接受腸外營養(yǎng)”相同[13]。

總之，早期腸內(nèi)營養(yǎng)滴注在全胃以及近端胃大部切除術后的應用，能促進腸道功能的恢復，促進肛門排氣、排便。還可明顯減少患者的住院期間營養(yǎng)費。另一方面為手術嚴重并發(fā)(吻合口瘺，十二指腸殘端瘺)提供更好的營養(yǎng)治療。因此，我們認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)滴注在全胃及近端胃大部切除手術臨床治療中值得推廣應用。

[1] 吳文溪，許 勤，華一兵，等.結(jié)直腸切除術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的前瞻性研究〔J〕.世界華人消化雜志，1999，7(12)：1024-1028.

[2] 陳強譜，邊風國，裴象昌，等.腹部大手術后不同時期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，1995，3(1)：29-31.

[3] 黎介壽.加強對腸屏障功能障礙的研究〔J〕.中華醫(yī)學雜志，1999，79(8)：581-582.

[4] ASPEN Board of Directors.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.〔J〕.JPEN，1993，17(suppl 4 )：ISA-115A.

[5] Zhu L，Yang ZC，Li A，et al.Protective effect of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its mechanism in rats〔J〕.World J Gastroenterol，2000，6(1)：79-83.

[6] 吳在德.外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：132.

[7] Sobtka L主編，蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎〔M〕.第3版，上海：復旦大學出版社，2007：244.

[8] 柏 屏，彭南海，徐軍華,等.胃癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理〔J〕.解放軍護理雜志，2003，20(7)：12-13.

[9] 張思源，劉燕萍.胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥〔J〕.中國實用外科雜志，2003，23(2)：83-85.

[10] 詹文華.關注全胃切除病例的營養(yǎng)問題〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11(2)：77-78.

[11] 劉 俊，夏 強.胃癌術后膳食纖維和早期腸內(nèi)營養(yǎng)與消化道并發(fā)癥的關系〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005，8(3)：223-225.

[12] 郭 豐，李 寧，黎介壽，等.短腸綜合征的殘存腸道代償及營養(yǎng)康復治療〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1999，6(3)：158-164.

[13] 蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)，等.腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較(120例隨機、對照、多中心臨床研究)〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(1)：6-9.