劉冬蘭 鄧覲云

1 病例報告

患者，男性，39歲，因便血1月、肝區(qū)脹痛10余天于2005年5月26日入院。患者既往史、家庭史無特殊，2005年4月底出現(xiàn)大便帶血，10余天后出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，消瘦明顯。2005年5月20日至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行腸鏡檢查診斷：乙狀結(jié)腸潰瘍活動性癌；活檢病理(號：05-872)：(距肛26 cm)中—低分化癌。2005年5月26日至我院診治，行CT檢查示：肝內(nèi)多發(fā)性占位，考慮轉(zhuǎn)移癌(圖1A)，血CEA：246.90 mg/ml，CA199>1000.00 /ml，2005年5月27日行全身化療。FOLFOX4方案化療8個療程，療效：部分緩解(圖1B)；XELOX方案2個療程，療效：穩(wěn)定，F(xiàn)OLFIRE方案2個療程，療效：穩(wěn)定。2006年2月16日行絲裂霉素肝動脈灌注2次及香菇多糖免疫治療，療效：部分緩解(圖1C)，2006年4月起行樹突狀免疫細胞治療3次，2006年6月復查達完全緩解(圖1D)，目前患者仍在隨訪中。

圖1 CT圖像

2 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居全球第3位[1]，約25%的患者在初診時即發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases,CLM)，其余25%～50%的患者在后續(xù)治療過程中最終發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移[2]。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者的首要死亡原因。近年來，CLM的多學科綜合治療(multidisciplinary treatment,MDT)理念已經(jīng)成為國內(nèi)外共識，但手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶仍是目前有望治愈CLM的唯一手段[3]。本例患者肝內(nèi)病灶廣泛，無法行手術(shù)切除，所以我們首先選擇全身化療控制病情。歐洲GERCE研究組[4]提示使用過3種有效藥物(5-氟尿嘧啶，伊立替康，奧沙利鉑)的患者能夠獲得更長的生存期，即達到20個月以上?；颊呓?jīng)過8個周期FOLFOX方案化療，肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，隨后進行2個周期XELOX，2個周期FOLFIRE方案化療，肝內(nèi)病灶均達穩(wěn)定，這時我們應該如何進行下一步的治療。

肝轉(zhuǎn)移病灶可以通過手術(shù)，射頻消融，介入，放療等治療手段進行處理。由于本患者肝內(nèi)病灶數(shù)目多，位置分散，經(jīng)我院外科，放療科，內(nèi)科等多學科討論后，最后行絲裂霉素肝動脈灌注。肝轉(zhuǎn)移癌主要由肝動脈供血，通過肝動脈灌注，化療藥物可以在腫瘤細胞內(nèi)形成高于正常肝細胞的濃度，在殺滅腫瘤細胞的同時，也降低了對正常肝細胞的損傷。目前肝動脈灌注化療也是肝轉(zhuǎn)移癌的一種重要治療手段?；颊咄ㄟ^2次肝動脈灌注化療，肝內(nèi)腫瘤進一步縮小，但未達到完全緩解，我們勢必要尋求其它的治療手段。樹突狀細胞(dendritic cells，DC)是體內(nèi)功能最強的專職抗原遞呈細胞，是唯一能激活幼稚T細胞的抗原遞呈細胞[5]。本例患者通過DC免疫治療3次后，達到完全緩解。

多學科綜合治療取得了顯著的療效，患者獲得長期生存，這也給了我們今后的臨床治療更多的啟示。

[1] Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002〔J〕.CA Cancer J Clin，2005，55(2)：74-108.

[2] Van cutsem E，Rivera F，Berry S，et al.Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX,XELOX,FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer:the BEAT study〔J〕.Ann Oncol,2009,20(11)：1842-1847.

[3] 倪俊聲，周偉平.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略〔J〕.肝膽外科雜志，2011，19(1)：67-69.

[4] Tournigand C，Andre T,Achille E，et al.FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer：a randomized GERCOR study〔J〕.J Clin Oncol，2004，22(2)：229-237.

[5] Banchereau J,Steinman RM.Dendritic cells and the control of immunity〔J〕.Nature，1998，392(6673)：245-252.