易 黎 歸 倩

宮頸癌是臨床最常見的婦科惡性腫瘤，是婦女死亡的重要原因[1]，目前發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)是宮頸癌癌前病變的一組統(tǒng)稱，從CIN發(fā)展至宮頸浸潤癌大約需要7～10年，因此早期發(fā)現(xiàn)癌前病變對于改善患者預(yù)后具有重要意義。陰道鏡檢查可放大原病灶10～60倍，直接觀察宮頸表面上皮及血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)以評估病變，是1種簡單、有效的診斷CIN的方法。對于宮頸癌及CIN的篩查具有重要作用[2]，但陰道鏡下活檢對CIN的診斷率并不理想。宮頸錐切術(shù)(LEEP)操作簡單、損傷小、手術(shù)時間短，可祛除病灶，同時具有診斷和治療作用，在宮頸病變中居于重要地位。本組研究的目的是探討陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切對宮頸癌及其癌前病變患者的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2005年2月-2013年2月期間于本院診治的618例宮頸癌及癌前病變患者為研究對象，診斷方法：研究對象行陰道鏡下宮頸多點活檢、宮頸錐切檢查，必要時行全子宮切除，根據(jù)病理檢查結(jié)果確診。其中病理診斷確診CINⅠ級32例，Ⅱ級58例，Ⅲ級40例，宮頸浸潤癌8例。618例患者年齡23～50歲，中位數(shù)年齡36歲。

1.2 治療方法

①陰道鏡檢查：患者應(yīng)避免月經(jīng)期檢查，檢查時取膀胱截石位，由專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)檢查，暴露宮頸后，用生理鹽水棉簽拭凈宮頸分泌物，先觀察宮頸大小形態(tài)，然后分別涂以5%醋酸溶液和2%盧戈氏溶液，仔細觀察陰道宮頸上皮及血管變化，觀察血管時加用綠色濾光鏡片，若發(fā)現(xiàn)異常，則對可疑病灶進行活檢并送病理?；顧z選擇的組織應(yīng)有一定深度，包括上皮和足夠的間質(zhì)，標(biāo)本分別放置，并必須標(biāo)記清楚。如果未發(fā)現(xiàn)異常，則取宮頸移行帶四個象限多點活檢。②宮頸錐切術(shù)：排空膀胱，取膀胱截石位，摸清宮頸長度，術(shù)前常規(guī)搔刮宮頸管，采用局部麻醉的方法，使用電圈環(huán)切進行宮頸錐切術(shù)。在宮頸病變的外側(cè)緣0.5～1.0 cm處環(huán)形切除宮頸病變組織，然后向?qū)m頸管方向切除宮頸為圓錐狀，錐頂高度一般為1.5～2.5 cm左右，創(chuàng)面電凝止血。用大頭針于標(biāo)本12點處標(biāo)記清楚，分別放置于10%的甲醛溶液保存并送病理。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ累及腺體時行全子宮切除術(shù)送病理。

1.3 評估方法

以宮頸病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值做為評估陰道鏡診斷宮頸癌及癌前病變診斷價值的指標(biāo)。靈敏度=(正確判斷例數(shù)/實際有病例數(shù))×100%，反應(yīng)正確診斷疾病的能力；特異度=(正確判斷為無病例數(shù)/實際無病例數(shù))×100%，反應(yīng)實驗排除疾病的能力；陽性預(yù)測值=實驗正確診斷例數(shù)/實驗實際診斷的陽性例數(shù)；陰性預(yù)測值=實驗正確診斷無病例數(shù)/實驗實際診斷無病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分率表示，計算靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡對宮頸癌及癌前病變的診斷價值

經(jīng)計算陰道鏡對宮頸癌及癌前病變診斷靈敏度為74.6%，特異度為93.8%，陽性預(yù)測值為77.4%，陰性預(yù)測值為92.8%。

2.2 陰道鏡及子宮錐切術(shù)檢測陽性病例與病理檢查結(jié)果的比較

經(jīng)病理檢查確診CINⅠ級32例，Ⅱ級58例，Ⅲ級40例，宮頸浸潤癌8例，陰道鏡正確診斷CINⅠ級、CINⅡ級及CINⅢ級分別為19例(59.4%)、46例(79.3%)及33例(82.5%)；陰道鏡診斷宮頸浸潤癌5例(62.5%)，經(jīng)宮頸錐切另發(fā)現(xiàn)2例(25.0%)，二者聯(lián)合診斷宮頸浸潤癌準(zhǔn)確率為87.5%；子宮錐切術(shù)檢出CINⅠ級22例，Ⅱ級50例，Ⅲ級36例。見表1。

表1 陰道鏡檢測結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 (例，%)

3 討論

我國是宮頸癌的高發(fā)區(qū)，每年新增病例約為15萬人，約為全球范圍內(nèi)宮頸癌總發(fā)病例的1/3左右。宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌前期病變，約15%發(fā)展為宮頸癌。宮頸癌癌前病變患者臨床并無特異性癥狀，所以主動進行定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)CIN，并去除病灶是阻斷宮頸癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。選擇有效的篩查手段非常重要，陰道鏡用于宮頸癌及癌前病變的篩查已有幾十年的歷史，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步陰道鏡功能也有了很大改進[3]。目前的數(shù)碼電子陰道鏡成像系統(tǒng)無需目鏡，操作者可通過顯視器進行病灶觀察高倍放大的清晰圖像，為宮頸病變早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷提供了重要手段。

陰道鏡檢查是宮頸病變的重要輔助診斷方法，診斷CINⅢ的預(yù)測值較高于CINⅠ和CINⅡ，而有5%微浸潤癌和30%浸潤癌會被陰道鏡漏診。多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)，在陰道鏡下活檢能提高盲目活檢的命中率。但陰道鏡活檢只是一種輔助診斷方法，并不能最終診斷。研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢與宮頸錐切符合率約為80%。陰道鏡能較準(zhǔn)確的觀察到肉眼無法鑒別的宮頸病變，主要是依據(jù)放大的、動態(tài)變化的陰道鏡圖像對早期宮頸癌進行診斷，是在宮頸移行帶觀察，如果發(fā)現(xiàn)病灶邊界不規(guī)則，有厚重、渾濁的醋酸白色上皮，粗點狀血管，異形血管，粗鑲嵌，基質(zhì)裸露，以及碘部分著色，局部呈芥末黃或香蕉黃等圖像，則提示為早期宮頸癌的可能性較大[3-4]。本組結(jié)果顯示：陰道鏡診斷宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為74.6%、93.8%、77.4%和92.8%；陰道鏡正確診斷CINⅠ級、CINⅡ級及CINⅢ級分別為59.4%、79.3%及82.5%；宮錐切術(shù)檢出CINⅠ級22例，Ⅱ級50例，Ⅲ級36例；陰道鏡診斷宮頸浸潤癌5例(62.5%)，經(jīng)宮頸錐切另發(fā)現(xiàn)2例(25.0%)，二者聯(lián)合診斷宮頸浸潤癌準(zhǔn)確率為87.5%。結(jié)果表明：陰道鏡用于宮頸癌及癌前病變診斷具有重要價值，且陰道鏡診斷高級別CIN及宮頸浸潤癌準(zhǔn)確率高于CINⅠ級患者，但是單純應(yīng)用陰道鏡檢查對CIN的診斷存在明顯不足，與宮頸錐切聯(lián)合應(yīng)用后會提高診斷符合率。曹樹軍等[5]報道陰道鏡活檢CINⅡ級及CINⅢ級診斷符合率分別為53.9%和72.6%。有研究顯示：陰道鏡下多點活檢準(zhǔn)確率約為60%～85%，宮頸錐切術(shù)后病理診斷率約為58%，其中術(shù)后病理回報級別下降約為18%，主要原因可能是陰道鏡下多點活檢時切除了局部病灶，也可能同時激活了人體免疫系統(tǒng)，起到了治療作用，也有部分患者宮頸錐切治療前采用了局部藥物治療，起到了逆轉(zhuǎn)作用。陰道鏡診斷有誤主要有兩個方面：一是過高評估患者病情導(dǎo)致不必要的治療；二是評估過低，其最嚴重的后果是漏診宮頸浸潤癌。陰道鏡活檢對CIN的漏診原因考慮為以下幾點[6-7]：①由于CIN呈多中心病灶，又受炎癥、出血等諸多因素影響，陰道鏡有時不能完全看到整個轉(zhuǎn)化區(qū)；②陰道鏡對于病變的識別及活檢取材少、深度不夠等具有局限性，對宮頸管內(nèi)的病變暴露困難，易造成CIN及隱匿性宮頸癌漏診；③操作醫(yī)生個人能力及對CIN的分級標(biāo)準(zhǔn)存在差別；④患者在行陰道鏡活檢時可能會去除一些微小病變組織，因此再行宮頸錐切時未發(fā)現(xiàn)病灶或者降級，是較好的補救方法。

宮頸錐切用于診斷及治療CIN已有二十多年的歷史，其優(yōu)點是不但能明確診斷宮頸早期病變的分級及范圍，而且避免了盲目直接開腹，是繼陰道鏡初診后，進一步明確診斷和治療CIN的重要方法。尤其是近年來CIN的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[8]，要求保留生育能力的患者比例增加，因此全子宮切除術(shù)減少，宮頸錐切因其操作簡便損傷小，手術(shù)時間短，可祛除病灶，術(shù)后不影響妊娠，目前應(yīng)用日益增多。本組結(jié)果顯示宮頸錐切新診斷2例宮頸浸潤癌，并可增加CIN的正確診斷病例。與陰道鏡檢查相比，宮頸錐切可將全部宮頸移行帶組織進行送病檢，前者為點狀活檢，而宮頸錐切是通過連續(xù)多張病理切片確診，因此在標(biāo)本的完整獲取方面顯著優(yōu)于陰道活檢，提高診斷符合率[9]，彌補陰道鏡下活檢的缺陷，明確病變程度。曾有學(xué)者們試圖以宮頸細胞學(xué)檢查+陰道鏡活檢+宮頸管搔刮取代錐切，但省略錐切可能導(dǎo)致宮頸癌，特別是對CINⅡ級或CINⅢ級患者，臨床上更不能省略錐切，以免造成誤診、漏診，而延誤治療。同時陰道鏡檢查取材較為表淺且宮頸管局限性明顯，因此對于腫瘤浸潤程度、間質(zhì)是否存在浸潤等情況難以準(zhǔn)確評估，而宮頸錐切病理檢查則可對診斷及分級進行準(zhǔn)確的評估。陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切可提高對宮頸癌及其癌前病變的診斷率。但不論陰道鏡下活檢還是宮頸錐切術(shù)后常規(guī)病檢，均有一定誤診率和漏診率，即使CINⅢ級行全子宮切除術(shù)，術(shù)后也存在陰道殘端癌復(fù)發(fā)可能，因此術(shù)后長期隨訪是十分必要的。

[1] Saslow D,Solomon D,Lawson HW,et al.American cancer society,American society for colposcopy and cervical pathology,and American society for clinical pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer〔J〕.CA Cancer J Clin,2012,62(3):147-172.

[2] Massad LS,Weber KM,Wilson TE,et al.Correlating knowledge of cervical cancer prevention and human papillomavirus with compliance after colposcopy referral〔J〕.J Low Genit Tract Dis,2012,16(2):98-105.

[3] 徐水芳,徐鳳英,王桂芳,等.LEEP術(shù)后病理檢查與陰道鏡宮頸活檢對宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確性〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(3):269-281.

[4] 孫秀云,鄭華霞.CIN及宮頸癌診斷中陰道鏡的臨床應(yīng)用〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(4):420-420.

[5] 曹樹軍,施華珍,朱春梅,等.陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切對宮頸癌的診斷價值研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(2A):396-398.

[6] 金 紅,肖 敏,王 建.宮頸錐切術(shù)聯(lián)合冰凍病理在CINⅢ診治中的應(yīng)用〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,45(5):667-670.

[7] 張曉梅,聶秀華.薄層液基細胞學(xué)檢查與陰道鏡病理學(xué)活檢在宮頸癌及癌前病變篩查中的比較〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(9):30-33.

[8] 王 彤,吳玉梅,宋 芳,等.陰道鏡下宮頸活組織檢查診斷孕婦宮頸病變的臨床研究〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(7):497-500.

[9] Smith AL,Frumovitz M,Schmeler KM,et al.Conservative surgery in early-stage cervical cancer:What percentage of patients may be eligible for conization and lymphadenectomy〔J〕.Gynecol Oncol,2010,119(2):183-186.