江 維 曾四元 梁美蓉 李 凌

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響婦科惡性腫瘤患者生存率的重要預(yù)后因素之一，如治療前能及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，則有可能提高患者的5年生存率。影像學(xué)檢查是手術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的主要手段，例如超聲檢查、CT、MRI、PET及淋巴結(jié)造影，其中CT是一個重要的檢查方法。本研究通過復(fù)閱婦科惡性腫瘤患者手術(shù)前的螺旋CT影像，對比手術(shù)中盆腔淋巴結(jié)的情況，以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”對患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月-2012年12月我院腫瘤科收治的經(jīng)病理檢查確診的婦科惡性腫瘤初治患者共322例；術(shù)前行螺旋CT檢查；在本院行規(guī)范的婦科腫瘤手術(shù)；排除新輔助化療后手術(shù)患者。患者年齡7～77歲，其中宮頸癌(Ⅰa2～Ⅱa期) 139例，卵巢癌75例，子宮內(nèi)膜癌107例，輸卵管癌1例。

1.2 術(shù)前螺旋CT檢查

322例患者均于術(shù)前15天內(nèi)行全腹螺旋CT檢查。增強掃描299例，平掃23例。使用16層螺旋CT機(西門子公司產(chǎn)品)，掃描層厚及間距5 mm。掃描范圍自膈頂至外陰水平。增強劑采用非離子型對比劑70～90 ml，用注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率為3.5 ml/s，延遲30 s掃描。

1.3 評價方法及標(biāo)準(zhǔn)

所有CT影像資料均由影像科醫(yī)師和婦科腫瘤醫(yī)師共同審閱，測量腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)的部位及最短徑。本研究中，以CT影像上淋巴結(jié)清晰且最短徑≥10 mm或有中心性壞死視為淋巴結(jié)CT診斷陽性。手術(shù)后將盆腔淋巴結(jié)±腹主動脈旁淋巴結(jié)送病理檢查。盆腔淋巴結(jié)常規(guī)分左、右兩側(cè)，每側(cè)又分為髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔5個部位；將CT影像的盆腔淋巴結(jié)情況與每例患者淋巴結(jié)的術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照，以盆腹腔淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，判斷CT診斷的準(zhǔn)確性。真陽性：在同一組淋巴結(jié)中，CT診斷結(jié)果為陽性且術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)至少1個淋巴結(jié)為陽性。假陽性：在同一組淋巴結(jié)中，CT診斷結(jié)果為陽性但術(shù)后病理沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為陽性。真陰性：在同一組淋巴結(jié)中，CT診斷結(jié)果為陰性且術(shù)后病理沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為陽性。假陰性：在同一組淋巴結(jié)中，CT診斷結(jié)果為陰性但術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)至少1個淋巴結(jié)為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將CT診斷結(jié)果和術(shù)中探查情況與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，統(tǒng)計螺旋CT診斷盆腹腔淋巴結(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Youden指數(shù)。Youden指數(shù)(即真陽性率與假陽性率之差)=敏感度-(1-特異度)，是將敏感度與特異度結(jié)合的診斷試驗評價指標(biāo)，取值范圍在-1與1之間，其值越接近于1，診斷價值越大。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中探查及術(shù)后病理情況

術(shù)中探查盆腹腔淋巴結(jié)增大、變硬68例，直徑為0.8～2.0 cm，陽性率為21.1%(68/322)。術(shù)后病理檢查盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例，陽性率10.6%(34/322)，其中宮頸癌15例，子宮內(nèi)膜癌9例，卵巢癌9例，輸卵管癌1例。具體分布：腹主動脈旁10例；髂總15例，髂外18例，閉孔25例，髂內(nèi)26例，腹股溝深11例。術(shù)中探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為76.5%，特異度為85.4%。見表1。

2.2 術(shù)前CT對盆腹腔淋巴結(jié)陽性判斷的準(zhǔn)確性

322例患者中，CT報告顯示盆腹腔淋巴結(jié)陽性66例，其中宮頸癌30例，子宮內(nèi)膜癌22例，卵巢癌13例，輸卵管癌1例，陽性率為20.5%(66/322)。CT報告淋巴結(jié)橫斷面直徑為1.1～3.0 cm，淋巴結(jié)中心區(qū)壞死3例，病理證實均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT診斷的敏感度為58.8%，特異度為84.0%；陽性預(yù)測值30.3%，陰性預(yù)測值為94.5%。Youden指數(shù)為0.43。見表1。

表1 術(shù)中探查、術(shù)前CT診斷與術(shù)后病理結(jié)果對比/例

3 討論

3.1 CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)

目前常規(guī)MRI、CT對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要還是基于形態(tài)學(xué)，國內(nèi)外嘗試不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)以提高靈敏度，最大徑、最小徑、最小徑/最大徑等指標(biāo)均被作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前比較認(rèn)可的還是最短徑。以最短徑為1 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然靈敏度較低，但是以往提出的5 mm、6 mm、8 mm等診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度均未能得到廣泛認(rèn)可[1]。因此本研究將CT測量淋巴結(jié)最短徑1 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷的準(zhǔn)確性

CT作為1種無創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查方法，廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和治療后療效的評估，其準(zhǔn)確性各文獻(xiàn)報道差異較大。國內(nèi)外報道CT發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性的靈敏度為28.6%～64.7%，特異度為96.6%～100.0%。本研究以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照，結(jié)果表明螺旋CT在判斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面靈敏度不高(58.8%)，特異度較高(84.0%)，與國內(nèi)外報道基本一致[2-4]。目前CT對診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度不高的原因是：①以淋巴結(jié)大小為判斷基礎(chǔ)，但對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨率低。本研究322例患者，術(shù)中探查盆腹腔淋巴結(jié)增大68例，直徑0.8～2.0 cm，術(shù)中探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為76.5%，因此單純以淋巴結(jié)的大小來判斷是否轉(zhuǎn)移靈敏度不高；②盆腹腔炎性反應(yīng)造成淋巴結(jié)增大，同樣可表現(xiàn)為CT診斷的假陽性；③CT機的質(zhì)量、掃描的漏診及影像學(xué)醫(yī)師的診斷水平都會直接影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3 手術(shù)前如何提高盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率

婦科惡性腫瘤在手術(shù)治療前需要對可能轉(zhuǎn)移的部位特別是區(qū)域淋巴結(jié)狀況進(jìn)行評價。由于婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是依據(jù)淋巴引流途徑和病灶的部位，因此根據(jù)盆腔解剖區(qū)域判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更大的臨床意義。

宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑多為階梯式，一般經(jīng)宮頸旁、宮旁轉(zhuǎn)移到閉孔、髂內(nèi)外，再至髂總、骶前，最終匯集于腹主動脈旁淋巴結(jié)及(或)轉(zhuǎn)移至鎖骨上或腹股溝深淋巴結(jié)。另外，腹主動脈旁淋巴結(jié)還可以經(jīng)過骶韌帶或骨盆漏斗韌帶(即不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié))直接發(fā)生轉(zhuǎn)移，但文獻(xiàn)報道這種跳躍式轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低[5]。本研究結(jié)果顯示宮頸癌139例，共15例轉(zhuǎn)移，多傾向于閉孔及髂內(nèi)的轉(zhuǎn)移，與目前研究相符。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的途徑與病灶生長的部位有關(guān)，但子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移不像宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移那樣具有一定的規(guī)律性，腫瘤細(xì)胞可以跳過髂總淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，形成“跳躍式”淋巴轉(zhuǎn)移[6]。卵巢癌的淋巴轉(zhuǎn)移由于上行路線及下行路線的同時存在，因此臨床上卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會幾乎相等；而原發(fā)于左側(cè)的卵巢癌，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于原發(fā)于右側(cè)患者。

3.4 術(shù)前CT評價對術(shù)中淋巴切除術(shù)的指導(dǎo)

淋巴系統(tǒng)是全身免疫機制中重要組成部分，施行淋巴結(jié)切除術(shù)增加了一定的風(fēng)險，同時術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥對生活質(zhì)量也有一定影響。盆腔淋巴結(jié)切除對宮頸癌的治療有重要價值，目前沒有太大的爭議。但對于術(shù)前診斷為Ⅰ期和Ⅱ期的早期子宮內(nèi)膜癌患者是否都要進(jìn)行系統(tǒng)的手術(shù)分期目前存在爭議，其手術(shù)價值是分期的需要還是治療手段、尤其是對系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性和清掃范圍存在爭議；同樣早期卵巢癌淋巴結(jié)切除的意義與價值也尚未能完全肯定，淋巴結(jié)切除似不必作為卵巢癌的常規(guī)治療手段[7]。本研究中75例卵巢癌，107例子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌9例，卵巢癌9例，其中大部分病例盆腹腔淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。因此對于早期的子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌可以依據(jù)術(shù)前CT的評價及術(shù)中淋巴結(jié)探查的情況，必要時進(jìn)行可疑淋巴結(jié)活檢，以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

[1] Roy C,Bierry G,Matau A,et al.Value of diffusion-weighted imaging to detect small malignant pelvic lymph nodes at 3 T〔J〕.Eur Radiol,2010,20(8):1803-1811.

[2] 高克非,劉富元,馮艷玲,等.子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前CT評價〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2004,9(6):578-580.

[3] 馬 瑩,白 萍,戴景蕊,等.子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT評價〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(6):422-425.

[4] Yang WT,Lam WW,Yu MY,et al.Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma 〔J〕.AJR Am J Roeatgenol,2000,175(3):759-766.

[5] Lee JM,Lee KB,Lee SK,et al.Pattern of lymph node metastasis and the optimal extent of pelvic lymphadenectomy in FIGO stage ⅠB cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol,2007,33(3):288-293.

[6] 吳海靜，張國楠.子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移與預(yù)后〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(10):729-731.

[7] 高永良.腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中的意義〔J〕.中華腫瘤雜志,2010,32(6):478-480.