王 偉 葛瑞良 胡 雷 王 義

近年來,原發(fā)性肝癌 (primary hepatic caicinoma,PHC)的發(fā)病率長期居高不下，甚至出現(xiàn)逐漸上升的趨勢[1]。手術(shù)治療目前仍是首選的治療方法[2]。但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為手術(shù)治療后患者遠期生存狀況的重要影響因素[3]，我科通過探討手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者遠期生存狀況的影響因素，旨在為臨床治療提供一定的指導(dǎo)，以提高患者手術(shù)治療的遠期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年9月至2008年9月我科收治的413例原發(fā)性肝癌患者，患者均行肝部分切除術(shù)。排除合并其他臟器腫瘤及需聯(lián)合其他器官切除者。根據(jù)有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組兩組。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、既往病史、肝功能檢查結(jié)果等；術(shù)中相關(guān)資料，包括手術(shù)切除方式、術(shù)中出血量及輸血情況、手術(shù)操作時間、肝門阻斷時間，手術(shù)切緣及腫瘤破裂與否等。收集患者的腫瘤相關(guān)因素，主要包括腫瘤大小、數(shù)目、包膜情況、微血管癌栓、病理類型及腫瘤分化分級等內(nèi)容。 患者出院后主要通過電話隨訪以及門診復(fù)查等方式進行隨訪。囑患者術(shù)后3個月內(nèi)行血清甲胎蛋白含量、血常規(guī)、肝功能生化指標、B 超及CT等檢查，每月一次，如果未發(fā)現(xiàn)異常情況，則每3個月1次。對于隨訪資料不完善者，則視為失訪病例予以剔除。如果患者死亡，則對其隨訪終結(jié)。對5年生存率進行統(tǒng)計，對死亡患者的相關(guān)因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行分析，組間臨床資料采取單因素分析，相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對比

在413例患者中，41例由于出院后隨診資料不全作為失訪病例予以剔除。隨訪5年，有55例患者生存，5年生存率為14.78%(55/372)，余317例死亡患者根據(jù)術(shù)后是否存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組(n=194)與非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組(n=123)。兩組患者在有無乙肝及肝硬化、腫瘤大小、包膜完整與否、分化程度、是否存在血管癌栓及多結(jié)節(jié)融合等方面相對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況對比

兩組患者在手術(shù)范圍、術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時間及肝門阻斷時間、手術(shù)切緣、是否存在血管侵犯及腫瘤破裂等方面對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

以是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量，以表1、2中的相關(guān)因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，經(jīng)分析可知，乙肝、肝硬化、腫瘤大小、包膜完整與否、分化程度、多結(jié)節(jié)融合及血管癌栓是否存在，為影響原發(fā)性肝癌死亡患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料對比(例，%)

表2 兩組肝癌患者手術(shù)相關(guān)情況對比(例，%)

3 討論

表3 危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

原發(fā)性肝癌被認為是1種進展快、惡性程度高的實體腫瘤[4]，手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌患者首要的治療方法。我科通過探討手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者遠期生存狀況的影響因素，旨在為臨床治療提供一定的指導(dǎo)，以提高患者手術(shù)治療的遠期效果。本研究317例死亡患者中194例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為61.20%，提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移對患者遠期生存狀況的重要影響。

不少學(xué)者認為[5-6]，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移包括單中心復(fù)發(fā)及非同步多中心復(fù)發(fā)2種方式。原發(fā)性肝癌患者術(shù)后殘留的癌細胞在肝臟內(nèi)繼續(xù)生長，為肝內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了可能。而原發(fā)性肝癌患者術(shù)后乙肝、肝硬化以及其他致癌因素的長期存在，容易導(dǎo)致新的肝癌病灶的發(fā)生，成為肝癌非同步多中心復(fù)發(fā)的重要因素。目前，關(guān)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生機理尚不明確，但多考慮與癌基因和抑癌基因、腫瘤的供血、機體的免疫調(diào)節(jié)等多個環(huán)節(jié)緊密相關(guān)[7]。

在本研究中，通過對比兩組患者的一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)危險因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與有無乙肝及肝硬化、腫瘤大小、包膜完整與否、分化程度、是否存在血管癌栓及多結(jié)節(jié)融合等因素有關(guān)，而與手術(shù)治療的相關(guān)因素?zé)o明顯相關(guān)。并且，通過預(yù)后危險因素進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，乙肝、肝硬化、腫瘤大小、包膜完整與否、分化程度、多結(jié)節(jié)融合及血管癌栓是否存在成為影響原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。腫瘤的大小能夠有效反應(yīng)腫瘤細胞的生長速度及癌腫的生物學(xué)特性，腫瘤增大，使得包膜容易破裂，導(dǎo)致癌細胞播散，預(yù)后較差。并且，由于不少原發(fā)性肝癌患者合并有乙肝及肝硬化，肝功能及脾臟的免疫調(diào)節(jié)功能明顯降低，導(dǎo)致肝臟癌細胞的增殖較為活躍，對于癌細胞直徑較大的腫瘤，在手術(shù)進行切除時，考慮到患者的耐受性、保護肝功能及免疫功能的需要，往往不能采取規(guī)則的多肝葉切除，而導(dǎo)致切除不徹底，使得術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性明顯增加，影響患者預(yù)后，但是，如果全身情況允許的情況下，再次選擇手術(shù)切除仍然能夠提高長期生存的效果[8]。由此可見，在手術(shù)治療的過程中，重視對乙肝患者的抗病毒治療及肝硬化患者肝功能的保護，具有重要的臨床意義。另外，研究還提示，腫瘤包膜不完整、分化程度低、有多結(jié)節(jié)融合存在及血管癌栓的患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性更大，并且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，癌細胞的分化程度可能更低。分化程度越低，預(yù)后越差[9]。腫瘤的包膜不完整、存在血管癌栓的患者，癌細胞發(fā)生遠處播散轉(zhuǎn)移的可能性明顯增大，容易導(dǎo)致肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。由此可見，影響患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素中，腫瘤相關(guān)性因素仍然占據(jù)重要的地位。

綜上所述，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者遠期生存狀況的重要因素，而乙肝、肝硬化、腫瘤大小、包膜完整與否、分化程度、多結(jié)節(jié)融合及血管癌栓是否存在成為影響原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，給患者的長期生存狀況造成嚴重威脅。

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