周連幫 汪 泳

本研究采用回顧性調(diào)查方法，對80例直腸癌患者的術(shù)前資料、術(shù)中資料和術(shù)后資料進行系統(tǒng)分析，探究影響腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后合并癥的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年3月到2013年8月在我院于腹腔鏡下行直腸癌根治手術(shù)的84例患者，其中男性45例，女性39例，年齡20～84歲，平均年齡54.9歲，所有病例經(jīng)病理檢查證實為直腸癌。

1.2 研究方法

采取回顧性調(diào)查方法，對患者的術(shù)前資料、術(shù)中資料和術(shù)后資料進行系統(tǒng)分析。通過對比分析術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后患者的各項指標(biāo)間的關(guān)系，以探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。

1.3 評價指標(biāo)

包括患者性別、年齡、術(shù)前合并癥和并發(fā)癥、腹部手術(shù)史、TNM分期、手術(shù)時間、手術(shù)輸血、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥(深靜脈血栓、切口疝、吻合口漏、肺部感染、切口感染、術(shù)后出血等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

在84例患者中,發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥15例，發(fā)生率為17.86%。發(fā)生率最高的是肺部感染(7.14%)，其次是造口旁疝(3.57%)、傷口感染(3.57%)，而吻合口瘺、術(shù)后出血、深靜脈血栓的發(fā)生率相對較低，見表1。

表1 腹腔鏡下直腸癌患者根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與其基本資料的相關(guān)性

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前伴發(fā)肺部疾病(P=0.028)、手術(shù)時間>170 min(P=0.002)和術(shù)中出血量≥300 ml(P=0.013)為患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，而患者年齡、性別、腹部手術(shù)史、術(shù)前合并癥、術(shù)前伴發(fā)糖尿病、心臟疾病、腎功能不全、TNM分期、術(shù)中輸血和中轉(zhuǎn)手術(shù)與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與其基本資料的相關(guān)性/例

2.3 Logisitic多因素分析結(jié)果

Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間>170 min、術(shù)中出血量≥300 ml和術(shù)前伴發(fā)肺部疾病為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，危險程度由高到低為手術(shù)時間>170 min(OR=15.07，P<0.001)、術(shù)前伴發(fā)肺部疾病(OR=2.933，P=0.005)、術(shù)中出血量≥300 ml(OR=2.74，P=0.004)，見表3。

3 討論

直腸癌發(fā)病率高，為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，對于直腸癌的根治手術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)方法和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[1]，腹腔鏡直腸癌術(shù)具有縮短住院時間、減輕術(shù)后疼痛和加快患者恢復(fù)等優(yōu)勢，但除具有吻合口瘺、切口感染等傳統(tǒng)手術(shù)具有的術(shù)后并發(fā)癥外，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)還具有臟器穿刺損傷等術(shù)后并發(fā)癥，對患者的預(yù)后具有較大的影響。本研究通過采取回顧性調(diào)查方法，對患者的術(shù)前資料、術(shù)中資料和術(shù)后資料進行系統(tǒng)分析，探究影響腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后合并癥的相關(guān)因素。

表3 Logisitic多因素分析結(jié)果

腹腔鏡直腸癌術(shù)需要建立氣腹，而氣腹在一定程度上影響了患者的呼吸系統(tǒng)，氣腹建立上抬了患者的膈肌而限制其運動；增高了胸腔的壓力，下降了肺的順應(yīng)性，減少了功能殘氣量和潮氣量，增高了氣道平臺壓和峰壓，增大肺泡死腔量，從而導(dǎo)致血流和通氣的比例失調(diào)[2]。氣腹可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)；腹內(nèi)壓升高可影響患者的血流動力學(xué)；而肺功能受限導(dǎo)致PaCO2升高從而導(dǎo)致高碳酸血癥[3]。本研究中，術(shù)前伴發(fā)肺部疾病是患者術(shù)后合并癥發(fā)生的危險因素之一(P<0.05)，術(shù)前伴發(fā)肺部的患者可能因?qū)κ中g(shù)及氣腹的耐受力下降而導(dǎo)致術(shù)后合并癥的發(fā)生率高。研究表明，心肺功能不足的患者容易因CO2負荷增高而破壞身體的穩(wěn)態(tài)機制，對PaCO2升高造成的高碳酸血癥的調(diào)節(jié)能力差，從而使氣腹對患者心肺功能的負面影響加重[4]。因此，為降低患術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)評估患者肺部功能，綜合分析后選擇較合適的治療方法，若患者肺功能低下宜采用開腹手術(shù)；也可通過降低氣腹壓來降低氣腹對患者心肺功能的負面影響，且手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的心肺功能，在必要時及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[5]。

手術(shù)時間>170 min為患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素中危險程度最高的指標(biāo)(OR=15.07，P<0.001)。手術(shù)時間的延長，可導(dǎo)致麻醉藥等在患者體內(nèi)蓄積，從而影響了患者循環(huán)、消化、呼吸等功能，也使術(shù)后患者機體的應(yīng)激反應(yīng)增強[6]。因此術(shù)前通過評估患者的病情來預(yù)測患者手術(shù)時間的長短，若患者手術(shù)時間過長應(yīng)考慮開腹手術(shù)，且做好腹腔鏡手術(shù)中遇到困難及時中轉(zhuǎn)開服的準(zhǔn)備。

術(shù)中出血量大是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一，本研究中術(shù)中出血量≥300 ml的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于出血量<300 ml的患者(P<0.05)。術(shù)中大量出血，導(dǎo)致患者全身器官組織供血不足，從而影響了患者的臟器功能[7]，更嚴(yán)重的是，患者術(shù)中大量出血，可破壞患者體內(nèi)大量的凝血因子，導(dǎo)致患者凝血功能下降，加重了出血[8]。并且術(shù)中大出血可使患者的免疫功能收到抑制，使患者處于易感染狀態(tài)，機體發(fā)生感染的幾率增大[9]。術(shù)中出血量多也可影響手術(shù)切口的愈合，增高傷口的感染率。因此，術(shù)中應(yīng)盡量減低患者的出血量。

本研究提示患者術(shù)前伴發(fā)的肺部疾病、手術(shù)時間>170 min和術(shù)中出血量≥300 ml為患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，因此，術(shù)前評估患者肺部功能和手術(shù)時間從而選擇合適的手術(shù)方法；減低患者術(shù)中出血量從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] Kristjansson SR,Nesbakken A,Jordhy MS,et al.Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer:a prospective observational cohort study〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol,2010,76(3):208-217.

[2] 劉 林,王海江,趙澤亮,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析〔J〕.中國實用外科雜志,2013,33(08):683-686.

[3] 肖平俠，徐保軍.婦科腹腔鏡術(shù)中并發(fā)高碳酸血癥1例報告〔J〕.醫(yī)藥前沿，2013，(33)：337-338.

[4] 吳慶華,王明亮,鄭民華.腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌的新觀點及其爭議〔J〕.中國實用外科雜志,2009,29(4):355-358.

[5] Tan WS,Chew MH,Lim IA,et al.Evaluation of laparoscopic versus open colorectal surgery in elderly patients more than 70 years old:an evaluation of 727 patients〔J〕.Int J Colorectal Dis,2012,27(6):773-780.

[6] Poulsen M,Ovesen H.Is laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients associated with an increased risk? Short-term results from a single center study of 425 patients〔J〕.Journal of Gastrointestinal Surgery,2012,16(8):1554-1558.

[7] 沈 燾,李云峰,孫圣茜.腹腔鏡結(jié)直腸癌診治的進展〔J〕.實用癌癥雜志,2011,26(5):543-545.

[8] Troisi RI,Montalti R,Van Limmen JG,et al.Risk factors and management of conversions to an open approach in laparoscopic liver resection:analysis of 265 consecutive cases〔J〕.HPB (Oxford),2014,16(1):75-82.

[9] 沈雄飛,程 勇,Gopall Jayprakash,等.腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險因素分析〔J〕.中國腫瘤臨床,2010,37(23):1354-1357.