周曉云 何 奇 邵玉國 籍 敏 王 杰 韓 剛 鐘 薏

本研究對我院乳腺癌患者術(shù)后化療期間應(yīng)用腸外PN，旨在探討PN在改善術(shù)后化療患者營養(yǎng)狀況及免疫功能方面的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月-2012年12月兩院收治的行改良根治手術(shù)的乳腺癌患者92例，入組標(biāo)準(zhǔn)：均為女性患者；均為術(shù)前穿刺或術(shù)中病理切片確診為乳腺癌Ⅱ期；術(shù)前均未接受營養(yǎng)支持治療及免疫治療；排除肝腎功能障礙、甲狀腺疾患、糖尿病、結(jié)核等消耗性疾病、腫瘤轉(zhuǎn)移及嚴重營養(yǎng)不良等。年齡39～69歲，平均(48.1±6.8)歲；將92例患者分為治療組和對照組，每組各46例。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 化療方法 所有患者于術(shù)后2周開始采用TC方案化療，并予以輔助化療，具體方案：第1天，靜脈滴注環(huán)磷酰胺(CTX)500 mg/m2；第2天，持續(xù)靜脈滴注1 h多西他賽75 mg/m2，預(yù)防性給予口服地塞米松片15 mg；3周為1個周期，6個周期為1個療程?；熎陂g輔助5-HT拮抗劑、維生素C、雷尼替丁等以減輕化療期不良反應(yīng)。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 治療組采用PN治療，具體配方：采用葡萄糖和脂肪乳劑供能，熱量為105 kJ/(kg·d)，其中糖脂比2∶1；氮量約0.14～0.22 g/(kg·d)，其中脂肪和氮源分別采用20%力能脂乳(費森尤思公司)和7%凡命(華瑞公司)；維生素和微量元素分別采用水樂維他10 ml和安達美10 ml，同時加入谷氨酰胺(華瑞公司)，按0.4 g/(kg·d)供給，胰島素1 IU∶10 g葡萄糖給予，混合于3 L輸液袋中，混合營養(yǎng)液從外周靜脈輸入，持續(xù)12～20 h，共用2 w。對照組僅給予輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)和維生素等常規(guī)營養(yǎng)支持治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：分別于化療前后檢測所有患者血清總蛋白(TB)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)及氮平衡等指標(biāo)的變化。②免疫指標(biāo)：分別于化療前后檢測所有患者CD4、CD8、CD4/CD8等細胞免疫指標(biāo)及IgA、IgG、IgM等體液免疫指標(biāo)的變化。③記錄患者化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SAS 8.2軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用檢驗，計量資料比較采用成組t檢驗或配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化

化療前兩組各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較無顯著性差異(P>0.05)；化療后治療組除PA水平明顯下降外，其余指標(biāo)均無明顯變化(P>0.05)，而對照組TB、ALB、PA及TF水平及氮平衡均較化療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，化療后兩組各營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化

注：與同組化療前比較 *為P<0.05；組間治療后比較，△為P<0.05。

2.2 兩組化療前后免疫指標(biāo)的變化

化療前兩組細胞免疫、體液免疫指標(biāo)水平比較均無顯著性差異(P>0.05)；化療后 治療組除CD8、IgM外，其余免疫指標(biāo)水平均無明顯下降，而對照組CD4、CD8、CD8/CD8和IgA、IgG、IgM水平均較化療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，化療后兩組各營養(yǎng)指標(biāo)(除CD8外)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng)

化療期間，兩組主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、腹瀉)和輕度骨髓抑制(血小板減少、粒細胞減少及貧血)等，但未見其他嚴重不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

惡性腫瘤患者均存在不同程度的免疫功能抑制，大多表現(xiàn)為免疫球蛋白及補體低于正常[1]，同時由于手術(shù)應(yīng)激以及化療帶來的一系列不良反應(yīng)進一步加重患者的營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致化療無法耐受。以往一些研究認為，PN支持在促進機體蛋白質(zhì)合成的同時，也加快腫瘤細胞的生長，不利于腫瘤患者的預(yù)后[2]。但這一觀點爭議頗多。但近幾年來，大量動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)PN支持不僅對腫瘤細胞生長無明顯促進，反而還能干擾腫瘤細胞動力學(xué)作用，阻礙腫瘤細胞的生長。同時增強其對化療藥物的敏感性，減輕化療藥物的毒副作用，提高患者對化療的耐受性[3]。因此，合理有效的營養(yǎng)支持對惡性腫瘤術(shù)后化療患者的恢復(fù)有著重要意義。

表2 兩組化療前后免疫指標(biāo)水平變化

注：與同組化療前比較 *為P<0.05；組間化療后比較 △為P<0.05。

表3 兩組不良反應(yīng)比較/例

谷氨酰胺為條件必需氨基酸，也是血漿和細胞內(nèi)含量最為豐富的游離氨基酸。正常情況下能大量合成以滿足機體需要，但對于乳腺癌術(shù)后患者，因其合成速度遠低于代謝速度，極易導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺不足[4]。研究還發(fā)現(xiàn)：谷氨酰胺作為一類如腸細胞和淋巴細胞等的快速增殖細胞的能源物質(zhì)，既可加速蛋白質(zhì)合成，糾正負氮平衡，又能促進肝臟合成谷胱甘肽[5]。因此，谷氨酰胺強化PN支持在乳腺癌術(shù)后化療中的應(yīng)用越來越受到臨床的重視。本研究結(jié)果表明乳腺癌術(shù)后化療患者予以谷氨酰胺強化PN支持，可有效糾正營養(yǎng)不良及代謝失衡狀態(tài)，進一步證實了乳腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的必要性。

T淋巴細胞在機體抗腫瘤免疫中起著重要調(diào)控作用，以T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫功能直接影響腫瘤的預(yù)后[6]。CD4 /CD8可作為免疫調(diào)節(jié)的一項指標(biāo)，其比值的降低是疾病嚴重程度以及預(yù)后不良的重要指征。本組結(jié)果表明化療明顯導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患者的免疫功能低下，谷氨酰胺強化PN支持可有效降低腫瘤化療藥物的毒性，糾正腫瘤患者的免疫功能低下，從而提高患者化療的順應(yīng)性。此外，化療期間，兩組均表現(xiàn)為少量胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、腹瀉)和輕度至中度骨髓抑制(血小板減少、粒細胞減少及貧血)等癥狀，但未見死亡病例及其他嚴重不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，考慮其與PN改善患者的營養(yǎng)狀況有關(guān)。

綜上所述，在乳腺癌患者術(shù)后化療過程中，給予谷氨酰胺強化的PN治療，可改善化療患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，同時明顯減低化療不良反應(yīng)，增強患者化療的順應(yīng)性，可作為臨床化療的1種輔助療法。

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[3] 楊 樂，徐一寧，朱建明，等.腸外營養(yǎng)支持對乳腺癌術(shù)后化療患者營養(yǎng)及免疫功能的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2013，20(4)：496-498.

[4] 陳敏生，吳正思，陳 輝，等.乳腺癌術(shù)后化療患者部分腸外營養(yǎng)支持19例分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(5)：55-57.

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