齊志華 孫 莉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST 段抬高型急性心肌梗死(STEMI),非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI )及不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展是個(gè)慢性炎癥過(guò)程，是動(dòng)脈內(nèi)膜對(duì)損傷做出反應(yīng)的結(jié)果〔1，2〕。ACS與動(dòng)脈粥樣斑塊的大小、狹窄范圍無(wú)直接關(guān)系，而主要取決于斑塊的易損性〔3〕。易損斑塊在ACS的發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程中起重要作用〔4〕，通過(guò)檢測(cè)血漿中反映斑塊穩(wěn)定性某些生化標(biāo)志物能夠?qū)CS危險(xiǎn)分層提供積極的臨床意義。本文檢測(cè)ACS患者血漿妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP)-A與可溶性CD40配體(sCD40L)濃度，并分析其與動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2011年8月至2012年2月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者118例，按病情將其分為急性心肌梗死(AMI)36例為AMI組，男22例，女14例；年齡(58.1±13.2)歲；不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)40例為UAP組，男24例，女16例；年齡(57.7±13.6)歲；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)42例為SAP組，男25例，女17例；年齡(57.9±14.1)歲。選擇同期冠狀動(dòng)脈造影正常者38例為對(duì)照組，男23例，女15例；年齡(57.3±13.9)歲。所有對(duì)象均排除感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、周圍血管疾病及嚴(yán)重心功能不全等。各組對(duì)象在年齡、性別、血脂等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血漿標(biāo)志物的檢測(cè) 所有研究對(duì)象發(fā)病12 h內(nèi)采集肘靜脈血，肝素抗凝，立即分離血漿。sCD40L檢測(cè)方法為ELISA法，試劑為北京冬歌生物科技公司產(chǎn)品，PAPP-A檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏E170，試劑為羅氏配套試劑。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影 所有研究對(duì)象按常規(guī)Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，由2位心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師操作完成，造影診斷標(biāo)準(zhǔn)為左主干狹窄≥50%，左前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%為陽(yáng)性。依照主要冠狀動(dòng)脈(左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)病變受累數(shù)將ACS患者分為三組：?jiǎn)沃Р∽兘M、雙支病變組、三支病變組(左主干病變按兩支計(jì)算)，比較各組間PAPP-A和sCD40L水平的差異。

1.2.3血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查 所有ACS患者行IVUS檢查，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的觀察者分析圖像，病變的斑塊形態(tài)采用盲法進(jìn)行評(píng)估分析和處理。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(AHA/ESC)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲的檢測(cè)指南對(duì)IVUS圖像進(jìn)行分析。判斷斑塊為易損斑塊或穩(wěn)定斑塊，偏心性斑塊或向心性斑塊。將ACS患者依斑塊的穩(wěn)定性分為易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組，依斑塊的性質(zhì)分為偏心性斑塊組和向心性斑塊組，比較各組間PAPP-A和sCD40L水平的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析，變量間的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1ACS組各亞型與對(duì)照組PAPP-A、sCD40L比較 見表1。

表1 ACS組各亞型與對(duì)照組PAPP-A、sCD40L的比較±s)

血漿PAPP-A和sCD40L濃度在AMI組、UAP組和SAP組差異顯著(P<0.01)，在SAP組與對(duì)照組間無(wú)差異(P>0.05)。

2.2ACS患者不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與PAPP-A、sCD40L的比較 血漿PAPP-A和sCD40L在ACS患者冠狀動(dòng)脈單支病變組、雙支病變組和三支病變組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 ACS患者不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與PAPP-A、sCD40L比較±s)

2.3ACS各組PAPP-A、sCD40L的比較 血漿PAPP-A和sCD40L在向心性斑塊和偏心性斑塊之間，穩(wěn)定性斑塊和易損性斑塊之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ACS各組PAPP-A、sCD40L的比較±s)

2.4血漿PAPP-A和sCD40L的相關(guān)性分析 經(jīng)直線回歸與相關(guān)性分析，血漿PAPP-A和sCD40L存在明顯的正相關(guān)性(r=0.862，P<0.01)。

3 討 論

易損斑塊是ACS的危險(xiǎn)因素之一，早期檢測(cè)識(shí)別易損斑塊對(duì)降低患病率，病死率有重要意義。PAPP-A作為基質(zhì)金屬蛋白酶MMPs家族中的一員，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成并且發(fā)展為不穩(wěn)定斑塊和破裂過(guò)程中起著重要作用。Schoos等〔5〕研究證實(shí)，患者外周血和粥樣斑塊內(nèi)PAPP-A明顯升高，且其表達(dá)在最易破裂的斑塊肩部最豐富，提示PAPP-A是斑塊不穩(wěn)定性的標(biāo)記物。金中淦等〔6〕研究認(rèn)為ACS患者血清PAPP-A濃度明顯升高,可作為ACS斑塊不穩(wěn)定性的血清學(xué)標(biāo)志物，對(duì)hs-TnT陰性的ACS患者具有一定的診斷價(jià)值。

CD40配體(CD40L)屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員，sCD40L是血液中存在的CD40L的三聚肽片段。韓軼鵬等〔7〕研究顯示頸動(dòng)脈未破裂和破裂的不穩(wěn)定斑塊組血清sCD40L濃度均顯著高于穩(wěn)定斑塊組，認(rèn)為血清sCD40L濃度與斑塊的易損性之間存在相關(guān)性，sCD40L可能在斑塊去穩(wěn)定性和破裂的過(guò)程中起作用。原因可能是CD40 -CD40L 的高度表達(dá)，會(huì)激活免疫及炎癥的反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促發(fā)斑塊破裂，臨床表現(xiàn)為ACS事件。

易損斑塊在ACS的發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程中起到了重要作用〔8〕，PAPP-A作為金屬蛋白酶家族的成員，可降解細(xì)胞外基質(zhì)、分解纖維帽,導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性被破壞，而CD40L也可以促進(jìn)MMP-1，MMP-3，MMP-9等的表達(dá)，進(jìn)而促使斑塊不穩(wěn)定。本文發(fā)現(xiàn)血漿PAPP-A、sCD40L表達(dá)水平存在顯著相關(guān)性，推斷CD40L可能誘導(dǎo)PAPP-A的表達(dá)上調(diào)，但還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果提示血漿PAPP-A、sCD40L越高，ACS的危險(xiǎn)性越高。本研究結(jié)果顯示，不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者的血漿PAPP-A、sCD40L表達(dá)水平差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管內(nèi)超聲能夠顯示血管的橫斷面圖像，準(zhǔn)確地提供血管的諸多信息，如：血管壁形態(tài)，有無(wú)斑塊及斑塊形態(tài)甚至斑塊性質(zhì)；管徑大小，管腔面積；有無(wú)血栓等〔9〕。本研究表明血漿PAPP-A、sCD40L反映的是斑塊內(nèi)在結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)而與冠脈病變的狹窄范圍無(wú)關(guān)。在臨床上不能僅根據(jù)患者的冠脈造影狹窄程度判斷其斑塊易損與否，而應(yīng)通過(guò)冠脈內(nèi)超聲檢查確定斑塊的結(jié)構(gòu)性質(zhì)，判斷斑塊的穩(wěn)定性，并行臨床和病理分級(jí)。

目前，我國(guó)冠脈內(nèi)超聲檢查尚未普及，且技術(shù)要求較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，血漿標(biāo)志物如PAPP-A、sCD40L 的檢測(cè)，能有效判斷斑塊是否易損，可成為ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判定的重要手段。

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