韓建鋒 張樹(shù)泉

(慈溪市第六人民醫(yī)院骨科，浙江 慈溪 315300)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是患者術(shù)后短期內(nèi)思維、認(rèn)知、意識(shí)、定向、記憶及睡眠等功能可逆性、波動(dòng)性紊亂的一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔1〕。POCD在老年患者中較常見(jiàn)。骨科手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者發(fā)生POCD的可能性也更大。本研究探討不同的麻醉方式對(duì)老年骨科手術(shù)后患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 老年骨科患者102例均分為全麻組51例，男27例，女24例，年齡60～76〔平均(67.28±12.3)〕歲；硬膜外麻醉組51例，男24例，女27例，年齡64～82〔平均(68.29±11.5)〕歲。均按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)〔2〕。全麻組和硬膜外麻醉組髖關(guān)節(jié)置換分別為16、20例；膝關(guān)節(jié)置換分別9、8例；髖關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)分別26、23例。ASAⅠ級(jí)分別為24、26例；Ⅱ級(jí)分別27、25例。

1.2麻醉方法 麻醉嚴(yán)格遵循操作流程。全麻組采取快速誘導(dǎo)氣管插管全麻的方式，使用異氟烷+瑞芬太尼復(fù)合持續(xù)麻醉效果，使用維庫(kù)溴銨保持患者肌肉松弛；硬膜外麻醉組采用從硬膜外穿刺，阻滯麻醉使用2%的利多卡因，控制平面在T10以下，除上述藥劑以外，手術(shù)過(guò)程中不再使用其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，手術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3POCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)可以真實(shí)反映術(shù)后認(rèn)知能力〔3〕。術(shù)前1 d、術(shù)后第12小時(shí)、第1天、第7天進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分30分，根據(jù)接收教育水平的不同進(jìn)行評(píng)分，判定為認(rèn)知功能缺損的標(biāo)準(zhǔn)：文盲<17分，小學(xué)文化<20分，初中及以上<24分；判定為認(rèn)知功能下降的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后評(píng)價(jià)比術(shù)前評(píng)價(jià)下降2分及以上。

1.4觀察指標(biāo) 通過(guò)監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備24 h檢測(cè)手術(shù)過(guò)程中的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間、出血量和液體流量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)指標(biāo) 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)值±s,n=51)

2.2手術(shù)觀察指標(biāo) 最終手術(shù)均成功。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及液體出入量等指標(biāo)上均無(wú)顯著差異(P>0.03)，見(jiàn)表2。

2.3MMSE評(píng)價(jià)和POCD發(fā)生率 兩組術(shù)前MMSE評(píng)分差別不差異(P>0.05)，術(shù)后12 h、1、7 d MMSE評(píng)分明顯下降，而以術(shù)后12 h評(píng)價(jià)最低，以后逐漸升高(P<0.05)，且硬膜外麻醉組術(shù)后同一時(shí)間的MMSE評(píng)分高于全麻組(P<0.05)。兩組術(shù)后12 h POCD發(fā)生率最高，此后逐漸降低，并且同一時(shí)間硬膜外麻醉組POCD概率小于全麻組，但差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)±s,n=51)

表3 兩組MMSE和POCD發(fā)生率(n=51,±s)

3 討 論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，且老年患者器官衰老，常伴有高血壓等基礎(chǔ)病，導(dǎo)致了手術(shù)耐受性降低，POCD發(fā)生率增大〔4〕。眾多因素都可能導(dǎo)致POCD的發(fā)生，比如年齡、并發(fā)癥、社會(huì)環(huán)境及麻醉藥物、方式等〔5〕。麻醉對(duì)于老年骨科手術(shù)患者POCD的影響尚無(wú)定論〔6〕。以前普遍的觀點(diǎn)是，身體內(nèi)的麻醉藥物在完全代謝掉后，大腦便恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是因?yàn)槁樽韺?dǎo)致大腦的代謝水平降低、血流量減小，使得部分腦細(xì)胞甚至相當(dāng)一部分腦細(xì)胞發(fā)生改變甚至死亡，最終后果是麻醉過(guò)程已結(jié)束，但大腦仍然不能恢復(fù)到正常狀態(tài)，即認(rèn)知能力出現(xiàn)問(wèn)題?？紤]影響其作用機(jī)制的因素如下：①麻醉藥物可對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體產(chǎn)生較大的影響，進(jìn)而影響到患者的學(xué)習(xí)及記憶等功能；②長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)和長(zhǎng)時(shí)程抑制(LTD)是影響神經(jīng)元間信號(hào)傳遞的重要因素，全麻藥物能夠易化神經(jīng)元突觸的LTD，抑制神經(jīng)元突觸的LTP，從而增大POCD發(fā)生的可能性；③麻醉藥物在一定程度上可以加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡、更改神經(jīng)細(xì)胞蛋白表達(dá)方式、減少大腦血流量等，從而導(dǎo)致大腦缺氧，影響其正常功能的發(fā)揮，從而增大POCD發(fā)生的可能性。

MMSE能夠真實(shí)反映患者術(shù)后認(rèn)知能力，并與CT可檢查到的腦萎縮正相關(guān)，適合用來(lái)考察POCD的發(fā)生。本研究說(shuō)明兩種麻醉方式都會(huì)影響老年患者的認(rèn)知能力，造成POCD的發(fā)生，盡管麻醉過(guò)后，患者的認(rèn)知能力逐漸恢復(fù)，但最終仍不能恢復(fù)到正常水平，并且全麻對(duì)患者的認(rèn)知能力影響比硬膜外麻醉大，手術(shù)后認(rèn)知能力的恢復(fù)水平也更低。根據(jù)麻醉過(guò)程中使用的藥物，考慮這種情況可能與全麻患者抗膽堿藥物用量比硬膜外麻醉患者更大有關(guān)。例如東茛菪堿具有一定的致遺忘作用〔7〕，阿托品可導(dǎo)致對(duì)數(shù)字的記憶能力下降〔8〕，同時(shí)咪達(dá)唑侖也有一定的致遺忘作用，異丙酚和異氟烷都對(duì)患者的精神和運(yùn)動(dòng)功能有一定影響〔9，10〕。而硬膜外麻醉患者也有部分POCD發(fā)生，這可能與麻醉引起的大腦缺氧有關(guān)。

4 參考文獻(xiàn)

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