艾克熱木·玉蘇甫 帕爾哈提·沙依木 艾孜買提·熱合木吐拉 趙澤亮 王海江

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830011)

結(jié)直腸癌在西方發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位〔1〕。雖然結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長升高，但年輕結(jié)直腸癌患者(20～40歲)的比例亦有不同程度增高〔2〕。對青年結(jié)直腸癌患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后仍沒有統(tǒng)一的看法。有些研究表明青年患者較老年患者更具有病期晚，侵襲性強(qiáng)等組織病理學(xué)特點(diǎn)，且預(yù)后更差〔3～8〕。另一些研究卻不支持此觀點(diǎn)〔9～13〕。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的年齡小于40歲(青年)和大于70歲(老年)的558例結(jié)直腸癌患者的臨床病理特征及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1研究對象 2000年1月至2007年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共就診1 579例結(jié)直腸腫瘤患者，收集經(jīng)病理檢查證實(shí)的青年和老年結(jié)直腸癌患者558例臨床資料，回顧性對比分析兩個(gè)年齡段結(jié)直腸癌患者的性別、年齡、族別、血型、病變部位、腫瘤大小、組織類型、病理分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位、CEA及預(yù)期壽命等。結(jié)直腸癌的診斷以纖維結(jié)腸鏡病理檢查為依據(jù)。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 將符合年齡條件，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢病理證實(shí)的結(jié)直腸癌患者為入組條件。家族性息肉病、炎癥性腸病以及病理證實(shí)為間質(zhì)瘤、惡性黑色素瘤、鱗癌、腺鱗癌、類癌等均予以排除。

1.3一般資料 本組558例中，青年142例(25.4%)、老年416例(74.6%)，男338例，女220例，年齡17～92歲，平均65.12歲，中位年齡73歲。漢族479例(85.8%)，維吾爾族79例(14.2%)(見表1)。

表1 青年與老年結(jié)直腸癌患者臨床病理特點(diǎn)

1.4隨訪 患者出院后第 1年每3個(gè)月隨訪 1次，以后每年隨訪1次。隨訪率84.9%(474/558)，生存時(shí)間7～110個(gè)月不同，平均48.08個(gè)月，中位生存時(shí)間37個(gè)月。隨訪方式為門診、住院復(fù)診，隨訪信及電話聯(lián)系等。隨訪截至日期為2010年6月。失訪者84例，失訪率15.1%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0軟件，分類資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn), Kaplan-Meier法構(gòu)建生存率曲線，曲線的比較采用log-rank 檢驗(yàn)，預(yù)后影響因素分析用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型。

2 結(jié) 果

2.1病變部位及病理類型 本組病例發(fā)病部位中，直腸59.5%、乙狀結(jié)腸14.4%、降結(jié)腸7.0 %、結(jié)腸脾曲2.4%、橫結(jié)腸4.3%、結(jié)腸肝曲1.7%、升結(jié)腸10.7%。兩組患者中，直腸及乙狀結(jié)腸仍為結(jié)直腸癌發(fā)病常見部位。按直腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸分類，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病理類型以中分化腺癌居多(54.1%)，然后依次為低分化腺癌、高分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、分別為15.2%、13.6%、9.1%、3.2%，其他類為4.7%。青年組以黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌為主，老年組以高中分化腺癌、乳頭狀腺癌為主。本組患者中，潰瘍型最多(46.8%)，其次為腫塊型(40.9%)、浸潤型(12.4%)。兩組間組織類型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而大體類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

2.2病理分期及預(yù)后 本研究病例中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者分別占7.7%、30.8%、46.2%和15.2%。兩組間T分期和病理分期構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而N分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。青年組中T3期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和Ⅲ、Ⅳ期患者比例較高，而老年組中T2、4期和Ⅰ、Ⅱ期比例較高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例較低。兩組間術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，青年組更趨于容易術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(見表2)。本資料有效隨訪結(jié)直腸癌患者總生存率為1年86.1%，3年35.8%，5年14.3%。兩組間總中位生存時(shí)間及無病生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(見圖1)。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型單因素、多因素分析均顯示，年齡、腫瘤部位、組織類型、T分期、病理分期、術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等為影響預(yù)后的相關(guān)因素(見表3)。

表2 青年與老年結(jié)直腸癌患者預(yù)后相關(guān)因素

表3 結(jié)直腸癌患者預(yù)后多因素分析

圖1 青年與老年患者總生存率及無病生存率比較

3 討 論

結(jié)直腸癌一直被認(rèn)為老年疾病，90%確診患者年齡大于55歲〔2〕，但40歲以下確診的結(jié)直腸癌患者占7%〔14〕。本資料顯示，青年組和老年組在同期發(fā)病患者中比例分別為9%和26.3%。青年結(jié)直腸癌與老年相比在分期、分級和預(yù)后等方面具有獨(dú)特的一些特點(diǎn)如確診時(shí)病期晚〔2〕。許多因素被認(rèn)為與青年結(jié)直腸癌發(fā)病有關(guān)〔15〕，肥胖、半生肉、行為因素如飲酒、吸煙等均被認(rèn)為患癌相關(guān)危險(xiǎn)因素〔16〕。性別亦被認(rèn)為與青年患結(jié)直腸癌有關(guān)〔17〕。本資料顯示，青年組中女性較男性多，而老年組中男性較女性多。

本資料顯示，維吾爾族患者在青年組中比例高，而漢族患者在老年組中比例高。值得注意的是維吾爾族女性在青年組中比例較老年組明顯高。漢族和維吾爾族是新疆人口最多兩大民族。在種族來源、生活飲食習(xí)慣、文化、宗教等方面均有不同特點(diǎn)。維吾爾族患者因文化和宗教原因，思想保守，不愿在生人面前裸露檢查，定期復(fù)查和預(yù)防疾病意識欠缺，而導(dǎo)致無法早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治，而預(yù)后差。

青年患者組織類型較老年患者更趨向于黏液腺癌。Liang等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)青年患者組織中黏液成分更多，此為預(yù)后不良因素。就腫瘤分化來說，28.9% 青年患者表現(xiàn)低分化，未分化組織學(xué)特點(diǎn)〔18〕。本資料顯示，青年組中以低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌為主，而老年組以高、中分化腺癌和乳頭狀腺癌為主。低分化、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌等組織類型具有侵襲轉(zhuǎn)移快，對化療、放療等手段不敏感等特點(diǎn)，此為青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良的主要因素之一。

青年患者就診時(shí)腫瘤分期較老年患者晚，Ⅰ、Ⅱ期較少，而Ⅲ、Ⅳ期居多。就分期而言，研究發(fā)現(xiàn)56%青年患者分期為Ⅲ、Ⅳ期，而老年組為40%。Adkins 等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，77.6%青年患者分期為Dukes’C 或 D 期。本資料中青年組Ⅲ、Ⅳ期患者占68.3%，而老年組為59.1%。

多數(shù)人認(rèn)為青年結(jié)直腸癌預(yù)后較老年患者差。這是由于青年患者體內(nèi)代謝旺盛、腫瘤組織吸收營養(yǎng)充足，腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移快，且青年患者容易忽視體檢、疾病預(yù)防意識不強(qiáng)、漏診誤診等多種原因也起一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)青年組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較老年組高。最近一些研究卻顯示青年患者預(yù)后較老年好〔20〕。Turkiewicz 等〔21〕發(fā)現(xiàn)青年患者5年生存率較老年患者高。本研究顯示，青年組總中位生存時(shí)間及無病生存時(shí)間較老年組短，預(yù)后差。

本資料有效隨訪結(jié)直腸癌患者總生存率較國內(nèi)、外報(bào)道低，原因考慮新疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后，全民疾病預(yù)防意識不強(qiáng)，醫(yī)療水平相對較低等因素有關(guān)。單因素和多因素分析均顯示，年齡、腫瘤部位、組織類型、T分期、病理分期、術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等為影響預(yù)后的主要因素。

4 參考文獻(xiàn)

1Jemala, Murray T, Ward E,etal. Cancer statistics〔J〕.CA Cancer J Clin, 2005; 55(1): 10-30.

2O’Connell JB, Maggard MA, Liu JH,etal. Rates of colon and rectal cancers are increasing in young adults〔J〕. Am Surg, 2003;69(10):866-72.

3Bedikian AY, Kantarjian H, Nelson RS,etal. Colorectal cancer in young adults〔J〕. South Med J, 1981;74(8):920-4.

4Chiang JM, Chen MC, Changchien CR,etal. Favorable influence of age on tumor characteristics of sporadic colorectal adenocarcinoma: patients 30 years of age or younger may be a distinct patient group〔J〕. Dis Colon Rectum, 2003;46(7):904-10.

5Cusack JC, Giacco GG, Cleary K,etal. Survival factors in 186 patients younger than 40 years old with colorectal adenocarcinoma〔J〕. J Am Coll Surg,1996;183(2):105-12.

6Griffin PM, Liff JM, Greenberg RS,etal. Adenocarcinomas of the colon and rectum in persons under 40 years old. A population-based study〔J〕. Gastroenterol, 1991;100(4):1033-40.

7Liang JT, Huang KC, Cheng AL,etal. Clinicopathological and molecular biological features of colorectal cancer in patients less than 40 years of age〔J〕. Br J Surg, 2003;90(2):205-14.

8Soliman AS, Bondy ML, Levin B,etal. Colorectal cancer in Egyptian patients under 40 years of age〔J〕. Int J Cancer, 1997;71(1):26-30.

9D’Onofrio GM, Tan EG. Is colorectal carcinoma in the young a more deadly disease〔J〕. Aust N Z J Surg,1985;55(6):537- 40.

10Domergue J, Ismail M, Astre C,etal. Colorectal carcinoma in patients younger than 40 years of age. Montpellier Cancer Institute experience with 78 patients〔J〕. Cancer, 1988;61(4):835- 40.

11Okuno M, Ikehara T, Nagayama M,etal. Colorectal carcinoma in young adults〔J〕. Am J Surg, 1987;154(3):264-8.

12Smith C, Butler JA. Colorectal cancer in patients younger than 40 years of age〔J〕. Dis Colon Rectum,1989;32(10):843- 6.

13Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prognostic factors after surgery in patients younger than 50 years old with colorectal adenocarcinoma〔J〕. Hepatogastroenterol, 2002;49(46):971-5.

14Lin JT, Wang WS, Yen CC,etal. Outcome of colorectal carcinoma in patients under 40 years of age〔J〕. J Gastroenterol Hepatol, 2005;20(6):900.

15O’Connell JB, Maggard MA, Liu JH,etal. Do young colon cancer patients have worse outcomes〔J〕. World J Surg, 2004;28(6):558-62.

16Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V,etal. Gender differences in colorectal cancer:implications for age at initiation of screening〔J〕.Br J Cancer, 2007;96(5):828-31.

17Saltzstein SL, Behling CA, Savides TJ. The relation of age, race, and gender to the subsite location of colorectal carcinoma〔J〕. Cancer,1998;82(7):1408-10.

18Beckman EN, Gathright JB, Ray JE. A potentially brighter prognosis for colon carcinoma in the third and fourth decades〔J〕. Cancer, 1984;54(7): 1478-81.

19Adkins RB, DeLozier JB, McKnight WG,etal. Carcinoma of the colon in patients 35 years of age and younger〔J〕. Am Surg, 1987;53(3):141-5.

20Alici S, Aykan NF, Sakar B,etal. Colorectal cancer in young patients: characteristics and outcome〔J〕. Tohoku J Exp Med, 2003;199(2):85-93.

21Turkiewicz D, Miller B, Schache D,etal. Young patients with colorectal cancer: how do they fare〔J〕. ANZ J Surg, 2001;71(12):707-10.