袁喜紅 周 凱 華 麗 王 俊 洪華章 傅 平 李 堅(jiān)

(南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，江西 南昌 330006)

目前以經(jīng)典的聚丙烯材料制作的各類(lèi)補(bǔ)片已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，腹股溝疝術(shù)后5年復(fù)發(fā)率已由10%～30%降至0.5%～3.0%左右〔1〕。然而，植入人工合成材料所造成的副作用越來(lái)越被大家所重視，例如慢性炎癥反應(yīng)、慢性疼痛、異物不適感等〔2，3〕。本研究通過(guò)對(duì)120例老年腹股溝疝患者隨機(jī)分成輕質(zhì)量型補(bǔ)片組和重質(zhì)量型補(bǔ)片組，觀(guān)察比較術(shù)后療效和恢復(fù)情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2011年12月將我科收治的120例老年腹股溝疝患者，術(shù)前采用電腦數(shù)字隨機(jī)分為輕質(zhì)量型補(bǔ)片組和重質(zhì)量型補(bǔ)片組，各60例。所有患者均年滿(mǎn)60歲，術(shù)前知情并簽字同意，術(shù)后6個(gè)月同意再次進(jìn)行檢查；全身情況能夠耐受手術(shù)?？紤]到可能對(duì)術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)的干擾，排除急性嵌頓疝、雙側(cè)腹股溝疝患者和伴有阿爾茨海默病患者。兩組老年患者性別、年齡及疝種類(lèi)分型、合并其他疾病的情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，疝分類(lèi)分型按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2004年頒布的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 除2組各有1例因病情需要采用全身麻醉外，其余118例均采用持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2手術(shù)方法 根據(jù)腹股溝疝的分型選擇Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)(Ⅰ、Ⅱ型)〔5〕或腹膜前間隙雙層疝裝置修補(bǔ)術(shù)(Ⅲ、Ⅳ型)〔6〕；所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。

1.2.3補(bǔ)片材料 輕質(zhì)量型補(bǔ)片組行Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)采用薇普Ⅱ平片或超普補(bǔ)片，行腹膜前間隙雙層疝裝置修補(bǔ)術(shù)采用超普疝裝置補(bǔ)片(UHS)；重質(zhì)量型補(bǔ)片組行Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)采用普理靈補(bǔ)片，行腹膜前間隙雙層疝裝置修補(bǔ)術(shù)采用普理靈疝裝置補(bǔ)片(PHS)。上述材料均為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)。

表1 兩組患者的一般情況(n，n=60)

1.2.4圍術(shù)期處理 常規(guī)備皮，術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，術(shù)前30 min及術(shù)后連續(xù)2 d用頭孢Ⅰ代類(lèi)抗生素預(yù)防感染，所有病人術(shù)后均以砂袋壓迫切口6～12 h。

1.2.5觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察記錄病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況(包括陰囊水腫、尿潴留、尿路感染、切口血腫和切口感染等)；隨訪(fǎng)觀(guān)察術(shù)后復(fù)發(fā)情況和術(shù)后6個(gè)月腹股溝區(qū)慢性疼痛和異物不適感等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況,其中術(shù)后慢性疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)級(jí)法(VAS)進(jìn)行判斷〔7〕，而腹股溝區(qū)的異物不適感則根據(jù)患者主訴進(jìn)行判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者短期效果比較 除輕質(zhì)量型補(bǔ)片組1例復(fù)發(fā)疝因術(shù)中無(wú)法分離進(jìn)入腹膜前間隙而改用超普平片修補(bǔ)外，其余兩組病例均順利按計(jì)劃完成手術(shù)。兩組病例術(shù)后早期并發(fā)癥以陰囊漿液腫、尿潴留和切口血腫常見(jiàn)，輕質(zhì)量型補(bǔ)片組分別為5.1、2例，重質(zhì)量型補(bǔ)片組分別為8、1、1例，兩組均無(wú)尿路感染和切口感染發(fā)生病例，所有發(fā)生的早期并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療1 w左右后消失；術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)差異(P>0.05)。輕、重質(zhì)量型補(bǔ)片組病例術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間〔(13.1±2.89)vs(12.93±2.41)〕、〔(8.91±3.15)vs(8.31±2.37)d〕住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者隨訪(fǎng)6個(gè)月遠(yuǎn)期效果比較 兩組病例隨訪(fǎng)率100%，術(shù)后隨訪(fǎng)達(dá)6個(gè)月～2年，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，輕質(zhì)量型補(bǔ)片組發(fā)生慢性疼痛2例(VAS級(jí)評(píng)分<3)，2例均為使用UHS的復(fù)發(fā)疝患者；發(fā)生異物不適感7例，4例為使用薇普Ⅱ平片的患者，3例為使用UHS的患者；所有發(fā)生慢性疼痛和異物感患者均能耐受，未明顯影響日常生活和運(yùn)動(dòng)。重質(zhì)量型補(bǔ)片組發(fā)生慢性疼痛9例，VAS級(jí)評(píng)分<3為5例，VAS級(jí)評(píng)分≥3為4例，其中7例為使用普理靈補(bǔ)片的患者，2例為使用PHS的患者；發(fā)生異物不適感19例，其中15例為使用普理靈補(bǔ)片的患者，4例為使用PHS的患者。重質(zhì)量型補(bǔ)片組1例慢性疼痛的VAS級(jí)評(píng)分達(dá)到5分，影響日常生活和運(yùn)動(dòng)，經(jīng)適當(dāng)服用奇曼丁緩釋片和局部理療、針灸等對(duì)癥治療約2個(gè)月后緩解。輕質(zhì)量型補(bǔ)片組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率發(fā)生率3.3%，低于重質(zhì)量型補(bǔ)片組的發(fā)生率14.5%(χ2=4.65，P=0.03<0.05)；輕質(zhì)量型補(bǔ)片組術(shù)后異物感發(fā)生率發(fā)生率11.7%低于重質(zhì)量型補(bǔ)片組的31.7%(χ2=7.07，P=0.008)。

3 討 論

3.1輕質(zhì)量型補(bǔ)片的概述 “輕質(zhì)量型網(wǎng)片”大都由聚糖乳糖和聚丙烯共同組成，聚糖乳糖成分在術(shù)后3個(gè)月左右能被組織吸收，最終聚丙烯含量27～30 g/m2。相比而言，傳統(tǒng)的聚丙烯補(bǔ)片全部由單絲聚丙烯編織成補(bǔ)片樣結(jié)構(gòu)，是一種不可吸收的高分子材料；因其聚丙烯含量高達(dá)100～110 g/m2，所以被稱(chēng)為重質(zhì)量型補(bǔ)片。Debord等〔8〕認(rèn)為，新一代輕質(zhì)量型網(wǎng)片除了具有聚丙烯補(bǔ)片的組織相容性好、炎性反應(yīng)低、生物學(xué)特性穩(wěn)定等特征外，還應(yīng)具有超薄、輕質(zhì)、柔軟、大網(wǎng)孔徑的特點(diǎn)。因此，輕質(zhì)量型補(bǔ)片在保持傳統(tǒng)聚丙烯補(bǔ)片強(qiáng)度、抗張力優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，理論上能降低炎癥反應(yīng)，改善腹壁功能，達(dá)到減少腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛和異物不適感；應(yīng)該更適合用于無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。然而，目前對(duì)輕質(zhì)量型補(bǔ)片并沒(méi)有準(zhǔn)確的官方定義，也沒(méi)有達(dá)成明確的共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為〔9〕，目前所謂的“輕質(zhì)量型”這個(gè)名詞不過(guò)是用來(lái)對(duì)現(xiàn)有的補(bǔ)片進(jìn)行歸類(lèi)；“輕質(zhì)量型”補(bǔ)片不僅僅是指補(bǔ)片的質(zhì)量較輕，更不能用一個(gè)每平方米的質(zhì)量或一個(gè)特定的網(wǎng)孔大小來(lái)對(duì)其進(jìn)行定義；在目前已知的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，補(bǔ)片分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)化是急需解決的問(wèn)題。

3.2輕質(zhì)量型補(bǔ)片的安全性 通過(guò)Laplace公式計(jì)算出的人體腹壁的最大張力強(qiáng)度是16 N/cm，而輕質(zhì)量型補(bǔ)片的強(qiáng)度已經(jīng)高達(dá)38 N/cm，足夠滿(mǎn)足閉合腹壁缺損、抵抗腹壁機(jī)械強(qiáng)度的生理需要。在疝修補(bǔ)術(shù)中使用輕量型補(bǔ)片也不會(huì)降低修補(bǔ)的力度，亦不會(huì)影響?zhàn)薜膹?fù)發(fā)率〔10〕。同時(shí)，輕質(zhì)量型補(bǔ)片的大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)為補(bǔ)片的縫合固定提供了較好的手術(shù)視野，有利于補(bǔ)片縫合固定，減少縫合帶來(lái)的醫(yī)源性損傷。本結(jié)果表明，輕質(zhì)量型補(bǔ)片保持了傳統(tǒng)重量型聚丙烯補(bǔ)片高抗張力強(qiáng)度的優(yōu)點(diǎn)，能提供適應(yīng)生理需要的足夠機(jī)械強(qiáng)度，不會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和住院時(shí)間，亦不會(huì)增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)；用于老年腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全、有效的。

3.3輕質(zhì)量型補(bǔ)片的優(yōu)勢(shì) 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后引發(fā)的慢性疼痛和異物感越來(lái)越受到重視，而改進(jìn)補(bǔ)片是一種非常重要的途徑。本試驗(yàn)結(jié)果表明，輕質(zhì)量型補(bǔ)片能減少腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛和異物不適感。分析其機(jī)制主要是〔11〕：①輕質(zhì)量型網(wǎng)片大大減少了聚丙烯材料的使用，有效地降低了由于聚丙烯材料術(shù)后攣縮導(dǎo)致對(duì)機(jī)體局部組織和神經(jīng)的牽扯、損傷；②大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)利于創(chuàng)面液體流動(dòng)，從而減輕局部異物炎性反應(yīng)；③質(zhì)量更輕的特性更是直接減輕了補(bǔ)片所產(chǎn)生的異物感。

另外，本試驗(yàn)中兩組病例均有平片修補(bǔ)和疝裝置修補(bǔ)兩種術(shù)式，但結(jié)果表明不同術(shù)式對(duì)比中輕質(zhì)量型補(bǔ)片組亦有較低的術(shù)后慢性疼痛和異物不適感。同樣，Barrat的研究〔12〕發(fā)現(xiàn)，不論選擇什么手術(shù)方式，輕質(zhì)量型補(bǔ)片可以顯著降低疼痛發(fā)生率，提示術(shù)后疼痛與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，與網(wǎng)片含有的聚丙烯含量有關(guān)，因此補(bǔ)片類(lèi)型是術(shù)后疼痛及活動(dòng)受限主要的決定因素。

3.4輕質(zhì)量型補(bǔ)片的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)為輕質(zhì)量型補(bǔ)片的縫合固定提供了良好的手術(shù)視野，降低了縫合固定難度，減少了盲目縫合帶來(lái)的損傷；但筆者認(rèn)為，在縫合固定平片時(shí)最好要縫合2～3股編織網(wǎng)線(xiàn)，避免因縫線(xiàn)撕裂網(wǎng)線(xiàn)后導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片移位直接引發(fā)疝復(fù)發(fā)可能。另外，輕質(zhì)量型組術(shù)中使用到的超普疝裝置補(bǔ)片是普理靈疝裝置的“改進(jìn)版”，其下片增加了一個(gè)可吸收彈力展開(kāi)膜，該膜能象彈簧一樣在腹膜前間隙撐開(kāi)，能夠有效地防止下片邊緣卷曲，利于覆蓋整個(gè)恥骨肌孔；操作上更為簡(jiǎn)單、容易。

總之，本組研究結(jié)果表明，輕質(zhì)量型網(wǎng)片具有輕柔、高彈性、高腹壁順應(yīng)性的優(yōu)點(diǎn)，能有效地減少老年腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后的慢性疼痛和異物不適感；值得在臨床推廣。但由于本組試驗(yàn)樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間不太長(zhǎng)，有必要在今后的工作中進(jìn)行更加深入的大樣本、多中心研究；以利于科學(xué)地尋找疝修補(bǔ)術(shù)中更為理想的補(bǔ)片。

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