王 彬 邢偉萍 張高峰 尹 曾 孫立新 劉 紅 時 飛 王明山 畢燕琳

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔1〕。神經(jīng)系統(tǒng)損傷最早表現(xiàn)為記憶的存儲、回憶和認(rèn)知水平下降。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)屬頸交感神經(jīng)阻滯，即增加支配器官的血流量，又改善下丘腦的血液循環(huán)，調(diào)理下丘腦功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。研究表明，SGB能明顯改善老年動脈粥樣硬化患者的認(rèn)知功能〔2〕，但SGB能否改善POCD尚無相關(guān)報道。本研究擬評價SGB對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理評審委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。擇期我院2011年8月至2012年12月期間硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者200例，年齡65～80歲,性別不限，體重50～70 kg。ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為2組(n=100)：對照組(C組)和SGB組(S組)。見表1。無精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)阻滯禁忌證。

1.2方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)，局麻行橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管。SGB采用C6橫突前入路法，用18G注射針作為導(dǎo)引針，方向斜向后下，針尖觸及橫突時退針1.5 mm，接玻璃注射器推注空氣無阻力時，回吸無血、無液后注入0.25%羅哌卡因(批號：LABB，注冊證號：H20100105，AstraZeneca公司，瑞典)10 ml，以注藥后 3 min出現(xiàn)霍納氏綜合征且采用HKN-90皮膚溫度傳感器(寧波戴維醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測阻滯側(cè)耳垂背部皮膚溫度，以注藥后10 min皮膚溫度升高≥1.5℃為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。C組直接行硬膜外麻醉，S組SGB后再行麻醉。所有患者硬膜外麻醉選擇L2,3椎管間隙，成功穿刺后，向下端置管，給予2%利多卡因?qū)嶒灹繜o相關(guān)并發(fā)癥后再給予0.375%羅哌卡因8～10 ml，控制麻醉平面T10。術(shù)中血壓不低于基礎(chǔ)血壓的20%為宜。手術(shù)結(jié)束均行硬膜外鎮(zhèn)痛連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注0.125%羅哌卡因2 ml/h，鎖定時間15 min,持續(xù)時間為48 h， 2組術(shù)后常規(guī)治療。

表1 兩組患者一般及手術(shù)情況±s,n=100)

1.3檢測指標(biāo) 記錄患者一般情況和手術(shù)情況。在術(shù)前、術(shù)畢3、6、12 h采集右頸內(nèi)靜脈球部血液5 ml，將采集的標(biāo)本分離血漿后放置-70℃冰箱保存?zhèn)溆茫捎秒p抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定各時點血漿中S-100β和NSE濃度。分別在右頸內(nèi)靜脈逆行置管后即刻(T1)、SGB后20 min(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)、術(shù)畢時(T4)采集橈動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈球部血，測血氣分析，計算腦血流量/腦氧耗比(CBF/CMRO2)、腦氧耗/腦糖耗比值(CMRO2/CMRGlu)及乳酸生成量(ADVL)同時記錄患者T1～4各時點HR、SpO2、MAP。術(shù)前、術(shù)后3、7 d采用簡短精神狀態(tài)量表(MMSE)檢查，評估認(rèn)知功能(MMSE最高得分30分，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙。術(shù)后評分低于術(shù)前2分以上確定有認(rèn)知功能下降，診斷為發(fā)生POCD〔4〕)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行方差分析和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組一般情況，手術(shù)情況及T1～4各時點HR、SpO2、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1、表2。與C組比較，S組S-100β和NSE濃度降低, CBF/CMRO2升高、CMRO2/CMRGlu升高、ADVL降低(P<0.05)，見表3，表4。與術(shù)前比較，C組和S組術(shù)后3、7 d MMSE評分降低(P<0.05)，與C組比較，S組MMSE評分升高(P<0.05)，見表5。

表2 兩組患者各時點HR、SpO2、MAP比較(n=100,±s)

表3 兩組患者各時點S-100β和NSE蛋白濃度的比較(μg/L， n=100，±s)

表4 兩組患者各時點腦氧代謝指標(biāo)的比較(n=100，±s)

表5 兩組患者各時點MMSE評分的比較(n=100，±s)

3 討 論

羅哌卡因?qū)π难芎蜕窠?jīng)毒性低故廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。研究顯示，0.33%羅哌卡因行SGB用于顱腦損傷時患者的血流動力學(xué)影響小〔5〕，而且術(shù)后認(rèn)知功能降低常發(fā)生于術(shù)后3～7 d,因本研究患者年齡較大為臨床安全考慮采用0.25%羅哌卡因進(jìn)行SGB并且持續(xù)到術(shù)后48 h。本研究所有患者于注藥后3 min均出現(xiàn)霍納氏綜合征，且注藥后10 min采用皮膚溫度傳感器監(jiān)測阻滯側(cè)耳垂背部皮膚溫度升高≥1.5℃，提示SGB成功。

頸靜脈球部是頸內(nèi)靜脈在顱底部的膨大部分，該部位不含顱外靜脈回流的血液，能較好地反映腦組織氧供和氧耗關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)頸靜脈球部血氧飽和度(SPO2)降低至50%以下提示腦氧供不能滿足腦代謝的需要，從而出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血氧去飽和〔6〕。因此本研究采用右頸內(nèi)靜脈球部血液監(jiān)測腦氧代謝情況。

S-100β是一種酸性的Ca2+結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)在影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)損傷之前，S-100β蛋白濃度即有大幅度提高，提示S-100β蛋白可早期預(yù)見腦損傷的發(fā)生，腦損傷處于亞臨床水平時，血漿S-100β蛋白是發(fā)現(xiàn)潛在腦損傷的有效標(biāo)記物〔7〕。NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶之一，主要存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中。正常情況下體液中NSE濃度極低，其濃度升高則提示神經(jīng)細(xì)胞受損，所以檢測血漿中NSE濃度可作為神經(jīng)元損傷的生化指標(biāo)〔8〕。因此本研究通過采集右頸內(nèi)靜脈球部血液測定S-100β和NSE蛋白含量反應(yīng)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后腦損傷情況。

本研究結(jié)果提示老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期可存在于亞臨床水平腦損傷，且此種損傷是輕度可逆改變而SGB患者血漿S-100β和NSE濃度無明顯變化，其機制可能為SGB通過阻滯頸部交感神經(jīng)節(jié)來改善腦部血供，解除顱內(nèi)血管痙攣，使血管管徑擴張，血管阻力降低，血流速度向正常轉(zhuǎn)化〔9〕。

CBF/CMRO2比值是反映腦血流與代謝分配的重要指標(biāo)，正常值為15～20。當(dāng)腦血流增加時，CBF/CMRO2升高，腦氧攝取率降低，腦組織不發(fā)生無氧糖酵解，最后導(dǎo)致乳酸生成減少。本研究結(jié)果顯示對照組患者T2～4較T1CBF/CMRO2下降但均在正常范圍能滿足大腦正常的腦氧代謝而SGB組患者T2～4較T1CBF/CMRO2上升，術(shù)后認(rèn)知功能障礙明顯改善。SGB改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能與以下機制有關(guān)：明顯擴張血管，增加腦灌注壓，使腦的血供和氧耗更易保持匹配，減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷，降低腦氧代謝率，改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔10，11〕；提高腦組織內(nèi)源性超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低丙二醛(MDA)含量〔12〕；改善異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，降低全血高黏度，加快血液循環(huán)，改善腦氧代謝；通過減少中性粒細(xì)胞釋放炎癥因子、抑制炎性反應(yīng)、減輕腦組織水腫〔13〕。但SGB改善老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙是否通過其他機制還有待進(jìn)一步研究。

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