劉大船 王 雷

(遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016)

持續(xù)性外周神經阻滯可以延長鎮(zhèn)痛時間，減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的不良作用，有利于患者術后功能恢復。由于臂叢置管可以持續(xù)給藥，使患肢疼痛減輕或消失，因此，持續(xù)性臂叢神經阻滯已廣泛用于上肢術后的鎮(zhèn)痛〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，上肢手術患者，連續(xù)肌間溝臂從神經阻滯較靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，患者滿意更高，不良反應少〔2〕。目前臨床采用的持續(xù)性臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛的入路有肌間溝入路和腋路，兩種方法均可取得較好的鎮(zhèn)痛效果〔3〕，也有二者聯(lián)合阻滯的應用〔4〕，但比較兩種入路鎮(zhèn)痛效果的研究較少。本實驗在神經刺激器引導下行連續(xù)臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛，比較肌間溝入路和腋路的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1對象 均為2009～2012年我院骨科收治的需行上肢手術的患者90例，美國麻醉師協(xié)會患者身體狀況評級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。男48例，女42例，年齡34～68歲，平均(46.8±4.1)歲。主要包括肱骨外上髁骨折、肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨遠端骨折、指骨骨折、斷指再植術。排除有精神障礙、神經系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、羅哌卡因過敏、長期服用阿片類藥物、穿刺局部感染，及有嚴重感染、糖尿病、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病者。所有患者采用在神經刺激器引導下行連續(xù)臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛，依據(jù)置管入路不同將患者分為2組，每組45例，分別為肌間溝入路和腋路組，兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、血壓、血糖、手術時間等無顯著差異(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h、禁飲6 h，開放靜脈入室后面罩吸氧，神經刺激器引導下穿刺定位臂叢神經，當刺激電流減至0.3～0.4 mA時仍引出相應肌肉的顫搐后注入0.5%羅哌卡因25 ml。如術中疼痛給予鎮(zhèn)靜藥物。所有患者的鎮(zhèn)痛均由同一經驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3鎮(zhèn)痛方法 患者手術后接彈性鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛用藥為0.2%～0.25%羅哌卡因和1∶200 000 腎上腺素。

經肌間溝入路的臂叢阻滯：以細針穿入肌間溝，把進針點選定在乳突和鎖骨中點的連線與胸鎖乳突肌后緣的交點之后，針尖平行于椎體前刺，穿刺定位臂叢神經后，用一枚金屬頭的導管傳入電刺激，用以確認導管位置，把導管置入臂叢神經鞘內5～10 cm。經腋路臂叢阻滯：摸到腋動脈搏動最強烈處，用食指和中指壓住動脈，于其上側或下側與皮膚呈15～30進針，當出現(xiàn)落空感時，多表示進入腋鞘，取下針筒可見針頭隨動脈搏動而搏動，腋路導管置入臂叢神經鞘內5～10 cm。

1.3觀察指標 (1)術后疼痛評分：采用疼痛目測類比評分法(VAS)，共10分。0～4分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。記錄術后4、8、12、24、36、48、72 h靜息及運動時的VAS評分。(2)鎮(zhèn)痛滿意度：如患者不能忍受疼痛，則為不滿意；如患者有疼痛，但可忍受，則為一般；如患者基本無疼痛或僅是輕微疼痛，則為滿意。(3)不良反應：包括短期不良反應，如惡心、嘔吐等，及長期不良反應，如術側肢體感覺、運動異常等。

2 結 果

2.1不同入路持續(xù)性臂叢神經阻滯在上肢術后的鎮(zhèn)痛效果 術后4～72 h，兩組患者的靜息VAS評分一直處于較低水平，很多患者的VAS評分為0，說明持續(xù)性臂叢神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果好；與靜息VAS評分比較，兩組患者的運動VAS評分有所增高，但均在3分以下，且無論是靜息還是運動時，兩組患者的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同入路持續(xù)性臂叢神經阻滯后患者滿意情況 肌間溝入路和腋路持續(xù)性臂叢神經阻滯后，上肢手術患者均無明顯疼痛，所有患者對鎮(zhèn)痛均滿意，滿意率為100%。

表1 不同入路持續(xù)性臂叢神經阻滯后患者VAS評分變化±s，n=45)

2.3不良反應 術后兩組患者均無呼吸抑制，鎮(zhèn)痛過程中僅有個別患者出現(xiàn)頭暈、惡心等輕微不良反應，均可自行緩解；術后隨訪患者均未出現(xiàn)傷口置管部位感染及感覺和運動障礙，兩組間出現(xiàn)的不良反應無明顯差異。

3 討 論

神經刺激器克服了傳統(tǒng)的依靠解剖標志和操作者的個人經驗定位的不足，使神經阻滯成功率大幅度提高。目前神經刺激器已廣泛用于臨床各種神經阻滯的定位，并取得了較好的效果〔5〕。本研究結果也說明使用神經刺激器不但可以獲得較高的成功率，還可用于持續(xù)性外周神經阻滯，同時可依據(jù)患者個體藥代動力學和藥效動力學的波動，克服患者對鎮(zhèn)痛藥物的個體差異，使患者用藥減少，降低藥物不良反應。

羅哌卡因具有感覺、運動神經分離的特性，高濃度時(0.75%～1%)可同時阻滯感覺神經和運動神經，而低濃度時(0.2%～0.25%)幾乎只產生感覺神經阻滯〔6〕。羅哌卡因加用腎上腺素，可以使麻醉劑作用時間延長100%～200%，還能降低血中羅哌卡因水平20%～30%。因此，本實驗在鎮(zhèn)痛過程中也同時輔以腎上腺素，患者鎮(zhèn)痛效果滿意。

4 參考文獻

1程啟芳,唐萬旭.上肢手術后連續(xù)臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.青海醫(yī)藥雜志,2012;42(8):36-7.

2林建群,胡仕其,趙 利,等.神經刺激器引導下連續(xù)肌間溝臂叢阻滯用于肩部手術術后鎮(zhèn)痛效果觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012;50(5):71-3.

3程啟芳,唐萬旭.上肢手術后連續(xù)臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.青海醫(yī)藥雜志,2012;42(8):36-7.

4徐 文,袁 超.肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中的臨床效果觀察〔J〕.海軍醫(yī)學雜志,2011;32(3):173-4.

5王君君.神經刺激器輔助定位在肌間溝臂叢神經阻滯中的應用〔J〕.中國醫(yī)學工程,2012(1):124-5.

6張曉欣,朱小兵,劉志群,等.右美托咪定對肌間溝臂叢神經阻滯羅哌卡因血藥濃度的影響〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2012;18(10):1443-6.