鄧 放 王宏升 蔡 俊 馬 躍 徐巖松 李 鵬 肖福斌 曹春遠(yuǎn)

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰胰外科，吉林 吉林 132011)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)目前被廣泛應(yīng)用到膽囊疾病的外科治療當(dāng)中，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合合并有其他系統(tǒng)疾病的老年人〔1〕。然而老年病人器官功能存儲(chǔ)下降、其他系統(tǒng)疾病頻繁出現(xiàn)、慢性和復(fù)雜的膽道疾病如急性膽囊炎、急性膽源性胰腺炎等的并存，都對(duì)治療效果產(chǎn)生不利的影響。如何最大限度地減少這種影響，是目前研究的熱點(diǎn)。本研究的目的在于評(píng)價(jià)LC應(yīng)用于老年患者的效果，探討如何通過(guò)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和圍術(shù)期正確處理提高LC對(duì)于老年病人的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年3月到2014年3月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的166例患者，均有完整的臨床資料。將這些病人分為兩組，老年病人組(n=42)男15例，女27例；年齡65～86〔平均(72.5±4.8)〕歲；非老年病人組(n=124)男35例，女79例；年齡21～64〔平均49.7±5.8)〕歲。入選患者術(shù)前經(jīng)彩超、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或磁共振膽管造影(MRCP)檢查確診。術(shù)前診斷為急性或慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥，全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。兩組患者性別、腹部手術(shù)史等沒(méi)有顯著差異(P<0.05)，但合并內(nèi)科疾病、急診手術(shù)比例有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入選病人的臨床資料〔n(%)〕

1．2LC方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。全麻起效后一般采用三孔法，建立CO2氣腹后于臍下弧形切口穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線(xiàn)肋弓下建立操作孔，安放腹腔鏡器械。鏡下探查肝、胰及周?chē)K器，探查膽囊大小、形態(tài)，仔細(xì)暴露粘連并檢查是否存在套管損傷和其他病變，仔細(xì)鈍性加銳性分解粘連，完全暴露膽囊。解剖膽囊三角，確定膽囊管，近端上可吸收夾兩枚遠(yuǎn)端上鈦夾后，距膽總管約0.5 cm處斷離。確定膽囊動(dòng)脈后，上可吸收夾予以切斷，并把膽囊從肝下緣膽囊床分離，膽囊床電凝止血，膽囊抓鉗取出膽囊，送病檢。創(chuàng)面徹底止血，查三角清楚，膽囊管殘端、膽囊動(dòng)脈夾閉可靠，無(wú)滲血及膽漏，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，腹腔內(nèi)于膽囊窩處留置引流管，自右鎖骨中線(xiàn)肋弓下穿刺孔引出。取出腹腔鏡器械，縫合腹部，術(shù)畢。腹腔引流管一般在術(shù)后1～2 d拔除。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1兩組中轉(zhuǎn)率和中轉(zhuǎn)原因的比較 老年患者組中轉(zhuǎn)7例，中轉(zhuǎn)率(16.7%)，其中術(shù)中懷疑惡性2例，術(shù)中出血1例，術(shù)中解剖層次不清4例。非老年患者組中轉(zhuǎn)8例。其中術(shù)中懷疑惡性1例，術(shù)中出血3例，術(shù)中解剖層次不清4例。兩組間比較差異沒(méi)有顯著性意義(P>0.05)。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較 老年患者組出現(xiàn)一般并發(fā)癥3例(7.1%)，其中膽漏2例，術(shù)后腹腔積液1例，經(jīng)非手術(shù)治療均好轉(zhuǎn)出院。非老年患者組出現(xiàn)一般并發(fā)癥4例(3.2%)，其中膽漏2例，術(shù)后腹腔積液1例，術(shù)后出血1例，經(jīng)非手術(shù)治療均好轉(zhuǎn)出院。兩組在手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。兩組均未發(fā)生死亡嚴(yán)重并發(fā)癥病例。兩組在手術(shù)時(shí)間上沒(méi)有顯著差異〔(43.3±7.3) vs (41.4±7.4)min，P> 0.05〕。老年患者組術(shù)后住院時(shí)間為(6.6±1.9)d，長(zhǎng)于非老年患者組〔(5.9±1.4)d,P<0.05〕。

3 討 論

以膽囊結(jié)石為主的膽囊疾病在普通人群的發(fā)生率達(dá)到3%～20%〔2〕，而隨著年齡的增長(zhǎng)，這個(gè)比率也在上升。目前LC治療這一類(lèi)疾病已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這些老年患者來(lái)講，治療的目的在于以最小的代價(jià)獲得最好的治療效果和生活質(zhì)量。老年患者對(duì)于剖腹手術(shù)壓力較大，而LC能夠獲得足夠好的治療效果和較短的住院時(shí)間，逐漸普遍的應(yīng)用到老年患者的治療中。

LC對(duì)于絕大多數(shù)老年患者來(lái)說(shuō)是安全和有效的。但如果和低年齡組的病人相比有相對(duì)較高的中轉(zhuǎn)率、較長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和較多的并發(fā)癥。這主要和老年患者的器官儲(chǔ)備能力差、多系統(tǒng)疾病影響等原因有關(guān)，但具體的原因不很清楚。

老年患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率的高低很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者的選擇。本研究沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行選擇，因此中轉(zhuǎn)率可能高些，但能夠以此進(jìn)一步分析決定該結(jié)果的具體因素。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的缺乏是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)的一個(gè)關(guān)鍵的因素。其次，膽囊的急性炎癥是老年患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的僅有的一個(gè)獨(dú)立性的因素，對(duì)于這一類(lèi)病人手術(shù)是否安全是我們重點(diǎn)要研究的內(nèi)容。膽囊的急性炎癥會(huì)導(dǎo)致出血概率增加、局部炎癥反應(yīng)重進(jìn)而解剖層次不清；另外，老年患者的病史可能更長(zhǎng)些，急性炎癥的次數(shù)更多些，反復(fù)的炎癥將導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊三角層次不清，增加腹腔鏡解剖的難度，進(jìn)而也會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)率甚至醫(yī)源性膽道損傷〔3〕發(fā)生率增加。冠心病、糖尿病、高血壓等疾病在老年患者并發(fā)率較高，這些都對(duì)中轉(zhuǎn)率有所影響。此外上腹部手術(shù)史、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、硬化萎縮的瓷化膽囊等因素也和中轉(zhuǎn)率有一定關(guān)系。

手術(shù)時(shí)間的減少對(duì)于老年患者的好處還是很多的，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷的概率，也可以對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥有一定好處〔4～6〕。這需要術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和助手的熟練配合等多方面的因素才可做到，當(dāng)然減少手術(shù)時(shí)間是要在手術(shù)安全有效的前提下，否則沒(méi)有任何的意義。

LC對(duì)老年人是安全的，但如果病人合并有復(fù)雜的膽道疾病，那么就可能增加術(shù)后的并發(fā)癥〔6〕。合并有膽道疾病出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要比年齡的風(fēng)險(xiǎn)還要大很多。對(duì)于老年患者要在并不復(fù)雜的病變?cè)缙跁r(shí)候盡早地行膽囊切除術(shù)，來(lái)減少并發(fā)癥。如果患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，因手術(shù)難度較大無(wú)法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌物、對(duì)癥支持等保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)或行膽囊造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。在LC的手術(shù)中，要仔細(xì)辨別膽囊的解剖結(jié)構(gòu)、確切掌握重要結(jié)構(gòu)的位置。如遇困難，可行膽道造影、逆行切除、部分膽囊切除等方式辨別。如無(wú)十分把握要及時(shí)決斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，來(lái)避免損傷重要的結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)院性損傷。研究表明手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，急性膽囊炎，糖尿病，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)分3分以上等因素關(guān)系密切〔7〕。報(bào)道較多的引起病人死亡的主要原因有敗血癥、腸系膜栓塞和心肌梗死，其他的一些原因也有相關(guān)的報(bào)道〔8〕。這個(gè)結(jié)果證明其他系統(tǒng)并發(fā)癥作為高危因素在病死率上起主導(dǎo)作用。對(duì)于高危病人要進(jìn)行外科危險(xiǎn)因素分類(lèi)，并和有關(guān)科室合作，接受和采納有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)，采取積極的術(shù)前預(yù)防措施是非常重要的。

在本研究中，老年組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間，高于低年齡組，這主要和老年患者合并疾病多、組織愈合差等因素有關(guān)。另外，個(gè)別患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥在治療時(shí)間上明顯延長(zhǎng)也對(duì)數(shù)據(jù)有所影響。有的報(bào)道提出“日間住院”時(shí)間為4～6 h〔9〕，如此縮短的術(shù)后住院時(shí)間適合低年齡組患者，對(duì)于老年患者則要慎重。

4 參考文獻(xiàn)

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