張茂友+孫立江

【摘要】目的評(píng)價(jià)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)保留膀胱的綜合治療療效。方法收集本院2003年1月~2010年8月MIBC病例72例, 根據(jù)治療方式, 其中保留膀胱組42例, 根治性膀胱切除組30例。保留膀胱組采用膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(TURBt), 結(jié)合放化療。通過(guò)門(mén)診及電話等方式隨訪, 應(yīng)用Kaplan-meier法和Log-rank檢驗(yàn), 比較兩組生存情況。結(jié)果隨訪患者56例, 隨訪率78%?；颊唠S訪12~92個(gè)月, 平均隨訪43.1個(gè)月, 中位隨訪時(shí)間為50個(gè)月。隨訪期間, 死于膀胱癌者34例, 保留膀胱組21例(50%), 根治性膀胱切除組13例(43%)。術(shù)后1、2、3、4、5年生存率保留膀胱組分別為88.1%、83.3%、61.9%、57.1%、47.6%, 根治性膀胱切除組分別為86.7%、80.0%、66.7%、63.6%、53.3%。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論MIBC采取保留膀胱的綜合治療可達(dá)到與根治性膀胱切除相似的生存率。

【關(guān)鍵詞】肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；根治性膀胱切除術(shù)；綜合治療

Therapeutic effect of bladder preservation in the treatment of muscle invasive bladder cancer ZHANG Mao-you, SUN Li-jiang. Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China

【Abstract】?Objective?To evaluate the therapeutic effect of bladder preserving in the treatment of muscle invasive bladder cancer(MIBC). Methods?Clinical data of 72 patients with MIBC from January 2003 to August 2010 in our hospital were analyzed, including 42 cases of MIBC underwent partial cystectomy or TURBt combined with chemotherapy or radiotherapy, and 30 cases underwent radical cystectomy. Kaplan-meier method and Log-rank test were used to analyze overall survival. Results?During the follow up 12～92 months(mean 43.1 months), 34 patients died,including 21 cases (50%) underwent bladder-preserving treatment and 13 cases(43%) underwent radical resection. The survival rate of bladder -preserving treatment group after 1, 2, 3, 4, 5 year were 88.1%, 83.3%, 61.9%, 57.1%, 47.6%, respectively, and the radical resection group were 86.7%, 80.0%, 66.7%, 63.6%, 53.3% respectively. There was no significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion?Bladder-preserving treatment in MIBC can reach a similar survival rate with radical cystectomy.

【Key words】?Muscle invasive bladder cancer; Radical cystectomy; Comprehensive treatment根治性膀胱切除同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療, 手術(shù)創(chuàng)傷大, 圍手術(shù)期死亡率為1.8%~3%［1］。2012年Knoedler等［2］報(bào)道, 在選擇性病例中, 膀胱部分切除可與根治性膀胱切除取得相似的腫瘤治療效果。作者根據(jù)一定的入選標(biāo)準(zhǔn), 選取膀胱部分切除或TURBt為基礎(chǔ)的綜合治療42例, 與同期30例行根治性膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行比較, 分析兩組生存情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料MIBC患者72例, 男54例, 女18例, 平均年齡67.3歲(40~85歲), 治療前按照AJCC(2002)腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn), 為T(mén)2-3N0-1M0。保留膀胱組42例, 其中T2aN0M0 16例, T2bN0M013例, T3N0M0 9例, T3N1M0 4例；28例采用膀胱部分切除, 14例采用TURBt, 所有保留膀胱的患者均完成同步化療, 其中5例因腫瘤未完全切除或切緣陽(yáng)性行放療。根治性膀胱切除組30例, T2aN0M0 8例, T2bN0M014例, T3N0M0 6例 , T3N1M0 2例。

1. 2治療方案

1. 2. 1保留膀胱組根據(jù)腫瘤大小、位置等情況, 行膀胱部分切除或TURBt, 行TURBt時(shí)切至深肌層, 或切除膀胱壁全層至顯露脂肪。術(shù)后常規(guī)絲裂霉素膀胱灌注化療, 進(jìn)行3~6周開(kāi)始GC方案同步化療?；煼桨福杭魉麨I1000 mg/m2第1、8、15天靜脈滴注, 順鉑70 mg/m2第2天靜脈滴注, 每4周重復(fù), 共4個(gè)周期。42例均完成同步化療。對(duì)膀胱部分切除未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性者, 行輔助放療。放療方案：總劑量50 Gy, 分25次完成(> 4周), 5例在化療基礎(chǔ)上同步放療。

1. 2. 2根治性膀胱切除組采用根治性全膀胱切除+尿流改道, 根據(jù)情況行淋巴結(jié)清掃。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包處理數(shù)據(jù), 采用Kaplan-meier法計(jì)算生存曲線, 采用Log-rank檢驗(yàn)組間差別, P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

采用電話及門(mén)診隨訪, 隨訪患者56例, 隨訪率78% ?；颊唠S訪12~92個(gè)月, 平均隨訪43.1個(gè)月, 中位隨訪時(shí)間為50個(gè)月。保留膀胱組腫瘤局部復(fù)發(fā)共24例, 其中非肌層侵潤(rùn)性復(fù)發(fā)16例, 肌層侵潤(rùn)性復(fù)發(fā)8例。6例肌層浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)再次行TURBt或膀胱部分切除, 結(jié)合放化療治療。1例行挽救性膀胱癌根治術(shù)。1例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行姑息性TURBt。隨訪期間, 死于膀胱癌者34例, 保留膀胱組21例(50%), 根治性膀胱切除組13例(43%)。保留膀胱組生存時(shí)間均數(shù)為50.721個(gè)月, 中位數(shù)為47個(gè)月；根治性膀胱切除組生存時(shí)間為57.540個(gè)月, 中位數(shù)為52個(gè)月。術(shù)后1、2、3、4、5年生存率保留膀胱組分別為88.1%、83.3%、61.9%、57.1%、47.6%, 根治性膀胱切除組分別為86.7%、80.0%、66.7%、63.6%、53.3%。經(jīng)Kaplan-Meier分析提示兩組生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.759>0.05)。見(jiàn)圖1。

endprint

圖1?Kaplan-meier法生存曲線

3討論

膀胱癌是泌尿系最常見(jiàn)腫瘤之一, 主要發(fā)病年齡在中年以后, 且發(fā)病率隨年齡增大而增加［3］, 部分老年人發(fā)現(xiàn)時(shí)有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或因術(shù)后排尿方式改變不能或不愿接受根治性膀胱切除+尿流改道, 限制了該手術(shù)方式的實(shí)行。

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高, 文獻(xiàn)報(bào)道其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為24%~48%［4］, 因此單純性膀胱部分切除或TURBt效果差。近年來(lái), 化療及放療技術(shù)的進(jìn)步, 使保留膀胱的綜合治療成為可能。有研究表明, 根治性膀胱切除的MIBC, 5年生存率54.5%~65%［5, 6］, 保留膀胱的綜合治療5年生存率45%~73%［7］, 兩者較相似。

本研究選取近年MIBC患者, 通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)5年生存率無(wú)明顯差異?？紤]與以下因素有關(guān)：①術(shù)前充分檢查, 膀胱強(qiáng)化CT或膀胱MRI增強(qiáng)掃描, 了解腫瘤浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、浸潤(rùn)生長(zhǎng)情況、大小等行膀胱部分切除或TURBt。行膀胱部分切除者, 盡可能切除腫瘤, 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃。行TURBt患者, 切至深肌層或膀胱全層切除至顯露脂肪。切至深肌層者行底部活檢, 病理證實(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤。②保留膀胱治療組采用GC化療方案。目前GC方案是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。研究表明膀胱癌對(duì)含順鉑的化療方案比較敏感, 總有效率為40%~75%, 其中12%~20%患者局部病灶可獲得完全緩解, 約10%~20%的患者可獲得長(zhǎng)期生存, 化療效果確切［1］。③術(shù)后配合膀胱灌注化療, 可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。④對(duì)腫瘤未切凈或切緣陽(yáng)性的患者, 行放療。報(bào)道稱：放療的局部控制率為30%~50%［8］。⑤術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪, 行膀胱鏡檢查, 盆腔CT, 腹部超聲, 胸部X線檢查等, 復(fù)發(fā)者, 早期行相應(yīng)處理。

鑒于MIBC較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例, 應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體狀況、患者意愿、腫瘤分級(jí)分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等綜合評(píng)估, 嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證, 正確選擇手術(shù)方式, 且術(shù)后需輔以化療和放療, 才能取得較好的治療效果。

本次研究采用保留膀胱的綜合治療方案, 使患者能完成治療, 且保留了膀胱, 提高了生存質(zhì)量, 特別是為一些高齡合并內(nèi)科疾病不能耐受較大手術(shù)者, 提供了可行的治療方案, 是根治性膀胱切除外一項(xiàng)可行的治療方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 那彥群, 孫光, 葉章群, 等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南, 2009版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009,32-35.

［2］ Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim et al. Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy: a matched case-control analysis. J Urol, 2012, 188:1115-1119.

［3］ Lynch CF, Cohen MB. Urinary System. Cancer, 1995, 75(suppl):316-328.

［4］ Liedberg F, Chebil G, Davidsson T, et al. Intraoperative sentinel node detection improves nodal staging in invasive bladder cancer. The Journal of urology, 2006, 175(1):84-88.

［5］ Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term Results in 1054 patients. Journal of Clinical Oncology, 2001,19(3):666-675.

［6］ Pagano F, Bassi P, Galetti TP, et al. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. The Journal of urology, 1991, 145(1):45-50.

［7］ Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ perservation in invasive bladder cancer: long-term result. Journal of Clinical Oncology, 2002, 20(14):3061-3071.

［8］ Mark Schoenberg. Management of invasive and metastatic bladder cancer. Campbells Urology, 8th ed. 2002:2803-2819.

［收稿日期：2014-03-17］

endprint