許華寧，張熾敏，陳偉明，高歌軍，王紹娟

(1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的慢性多系統(tǒng)性自身免疫疾病，以慢性破壞性滑膜炎為主要特征，常自手足小關(guān)節(jié)開始，后侵犯大關(guān)節(jié)，晚期造成關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。在臨床實際工作中，RA累及大關(guān)節(jié)的病例相當(dāng)常見，累及膝關(guān)節(jié)時，早期即可出現(xiàn)滑膜的病理改變。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EUIAR)已在新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中明確提出滑膜炎需經(jīng)超聲波或磁共振成像(MRI)證實[2]。由此可見，超聲檢查將逐步成為診斷RA膝關(guān)節(jié)滑膜病變的常規(guī)手段。本研究通過對超聲與MRI診斷RA膝關(guān)節(jié)滑膜病變的結(jié)果進行相關(guān)性分析，探討超聲對RA膝關(guān)節(jié)滑膜病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對照組：20例健康成年人的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)40個，男8例，女12例，年齡22～70歲，平均(52.1±12.2)歲，均無膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等病史。

1.2 檢查方法

MRI檢查采用Siemens Verio 1.5 T MRI掃描機，SE序列獲得冠狀位T1WI(TR 455 ms，TE 15 ms)、矢狀位PDWI(TR 3 780 ms，TE 32 ms)，F(xiàn)SE序列獲得矢狀位T2WI(TR 3 780 ms，TE 89 ms)、冠狀位脂肪抑制T2WI(TR 3 800 ms，TE 81 ms)，層厚4 mm，間隔0.5 mm?；颊呷∑脚P位，膝關(guān)節(jié)下墊高，呈屈膝15°。

1.3 觀察內(nèi)容

通過超聲掃查顯示與MRI相同的膝關(guān)節(jié)斷面，觀察、測量髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜增厚情況，即超聲檢測髕骨上滑膜的斷面與MRI在矢狀位T1WI、T2WI顯示髕骨長軸最大徑的層面一致，超聲探頭置于髕骨中線處，且探頭下緣與髕骨上緣接觸。超聲檢測內(nèi)、外側(cè)髁滑膜的斷面與MRI在冠狀位T1WI、壓脂T2WI分別顯示內(nèi)側(cè)副韌帶和髂脛束長軸最大徑的層面一致，超聲探頭置于內(nèi)、外側(cè)髁平行于膝關(guān)節(jié)長軸。具體斷面示意圖見圖1。

a. 超聲探頭置于髕骨中線處，顯示與MRI矢狀位T2WI髕骨長軸最大徑層面，測量滑膜厚度并分級; b. 超聲探頭置于內(nèi)側(cè)髁平行于膝關(guān)節(jié)長軸，顯示與MRI在冠狀位T2WI壓脂像內(nèi)側(cè)副韌帶長軸最大徑層面，測量滑膜厚度并分級; c. 超聲探頭置于內(nèi)側(cè)髁平行于膝關(guān)節(jié)長軸，顯示與MRI在冠狀位T2WI壓脂像髂脛束長軸最大徑層面，測量滑膜厚度并分級

圖1RA組髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁超聲與MRI圖像對比

超聲滑膜增厚情況分級標(biāo)準(zhǔn)參照Hartung等[3]制定的分級標(biāo)準(zhǔn)。髕骨上：0級—正常；1級—輕度增厚，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊下線狀低回聲或無回聲；2級—中度增厚，關(guān)節(jié)囊膨脹；3級—重度增厚，關(guān)節(jié)囊明顯凸起。內(nèi)外側(cè)髁：0級—正常；1級—關(guān)節(jié)囊膨脹平行于骨面，沒有超過關(guān)節(jié)間隙；2級—關(guān)節(jié)囊膨脹超過關(guān)節(jié)間隙；3級—關(guān)節(jié)囊凸起超過關(guān)節(jié)間隙。

MRI滑膜增厚情況分級標(biāo)準(zhǔn)參照Coumbaras等[4]制定的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級—正常；1級—彌漫性滑膜增厚；2級—結(jié)節(jié)樣滑膜增厚；3級—假性瘤樣滑膜團塊。

超聲測量、分級結(jié)果分別由超聲科兩名醫(yī)師(1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師)獨立完成，最終結(jié)果經(jīng)商榷一致后采用；MRI測量、分級結(jié)果亦分別由放射科兩名醫(yī)師(1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師)獨立完成，最終結(jié)果經(jīng)商榷一致后采用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果

2.1.1 正常膝關(guān)節(jié)滑膜超聲表現(xiàn) 髕骨上滑膜表現(xiàn)為位于纖維條帶樣股四頭肌腱深面的長條狀薄層低回聲，對照組40個膝關(guān)節(jié)均獲得清晰顯示，髕上囊內(nèi)未見積液回聲。內(nèi)、外側(cè)髁滑膜菲薄，與周圍軟組織及脂肪墊回聲混雜在一起，超聲不易區(qū)分(圖2)。

圖2髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁正常滑膜回聲

2.1.2 類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎超聲表現(xiàn) RA組患側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)為髕骨上滑膜增厚，滑膜多以低回聲為主，其中28例合并髕上囊積液，可見結(jié)節(jié)狀、絨毛狀血管翳突向積液的髕上囊，積液平均深度(0.73±0.27)cm；內(nèi)、外側(cè)髁滑膜均有不同程度增厚，呈厚薄不均的低回聲，貼近內(nèi)、外側(cè)髁骨表面(圖3)。RA組與對照組髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度測量結(jié)果見表1。與對照組比較，RA組膝關(guān)節(jié)髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜均明顯增厚(P<0.001)。彩色多普勒超聲在25例增厚的滑膜內(nèi)可探及血流信號，表現(xiàn)為點條狀、網(wǎng)格狀紅藍相間的血流(圖4)。

圖3髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁增厚的滑膜

2.2 類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎超聲檢查結(jié)果與MRI比較

2.2.1 MRI表現(xiàn)及對應(yīng)的超聲征象 RA組MRI圖像上增厚的滑膜表現(xiàn)為髕上囊或內(nèi)、外側(cè)髁滑囊積液T1WI低信號、T2WI高信號內(nèi)的充盈缺損，呈結(jié)節(jié)狀、絨毛狀(圖1)，其中28例患者合并髕上囊積液，積液平均深度(0.71±0.19)cm，與超聲檢測結(jié)果無明顯差異(P>0.1)，類似于超聲圖像上突向積液的滑囊內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀或絨毛狀的低回聲。

表1RA組與對照組髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度測量結(jié)果

組 別滑膜厚度/cm髕骨上內(nèi)側(cè)髁外側(cè)髁RA組0.44±0.220.32±0.140.39±0.13對照組0.14±0.0300t值-8.69-14.41-19.60P值000

2.2.2 RA組超聲與MRI測量滑膜厚度和分級比較 髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度超聲與MRI測量結(jié)果見表2，兩種檢查方法及測量結(jié)果無明顯差異(P>0.1)。髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜增厚超聲與MRI分級見表3，兩種分級方法的相關(guān)系數(shù)分別是0.599、0.791、0.793，具有顯著的相關(guān)性(P<0.001)。

圖4髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁增厚滑膜內(nèi)的血流信號

表2超聲與MRI測量滑膜厚度的比較(n=30)

檢查方法滑膜厚度/cm髕骨上內(nèi)側(cè)髁外側(cè)髁超聲0.44±0.220.32±0.140.39±0.13MRI0.46±0.270.30±0.120.36±0.12t值-1.231.031.63P值0.230.310.11

表3超聲與MRI滑膜增厚情況分級的比較(n=30)

分級滑膜增厚例數(shù)髕骨上a內(nèi)側(cè)髁a外側(cè)髁a超聲MRI超聲MRI超聲MRI0級000000Ⅰ級124511Ⅱ級232223222625Ⅲ級663334

a Spearman等級相關(guān)性分析，P<0.001

3 討 論

3.1 RA膝關(guān)節(jié)滑膜病變超聲檢查結(jié)果與MRI檢查的一致性及其臨床意義

3.2 超聲檢查的優(yōu)勢

研究中我們發(fā)現(xiàn)，由于RA膝關(guān)節(jié)滑膜增厚的不均勻性，MRI或標(biāo)準(zhǔn)超聲斷面所顯示的滑膜厚度并不一定是最大增厚處，因而膝關(guān)節(jié)MRI掃描以及采取與MRI相同斷面的超聲掃查，有可能造成對滑膜增厚程度的評價誤差。對于此類情況，超聲掃查的優(yōu)點將得到凸顯，即利用高頻超聲掃查切面靈活多變的特點，對膝關(guān)節(jié)進行標(biāo)準(zhǔn)切面以外的全方位超聲掃查，可以彌補標(biāo)準(zhǔn)切面診斷信息不全面的不足。

高頻超聲掃查還可以利用彩色多普勒原理，顯示增厚滑膜的血供情況，對RA的疾病分期及療效評估作出有益分析。有資料表明，在RA活躍期，彩色多普勒顯示其滑膜內(nèi)血流信號增多；治療后滑膜內(nèi)血流信號明顯減少[11]。MRI則需要通過注射造影劑的增強掃描判斷增厚滑膜的血供情況，與之相比，超聲檢查更加簡單、方便、易行。

綜上所述，定性和定量評估滑膜病變的活動性是RA患者從開始接受治療及觀察療效所面臨的一個重要問題，超聲在臨床總體評估中顯得尤為重要。超聲檢查對滑膜病變的診斷可以獲得與MRI類似的檢查結(jié)果，可以作為評估RA膝關(guān)節(jié)滑膜病變首選的檢查方法。

[9] VLAD V，BERGHEA F，LIBIANU S，et al.Ultrasound in rheumatoid arthritis:volar versus dorsal synovitis evaluation and scoring[J].BMC Musculoskelet Disord，2011，3(12):124.