王書(shū)軍，陳濛，嚴(yán)曉鷗，刁永力

(鹽城市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 鹽城 224001)

嬰幼兒血管瘤是以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征的良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)l.1%～2.6%[1]，常在新生兒期發(fā)生。該疾病具有自限性，常在1歲左右停止生長(zhǎng)，進(jìn)入緩慢消退期，一半以上患兒5歲左右可完全消退[2]。但嬰幼兒血管瘤早期生長(zhǎng)迅速，可并發(fā)破潰，即使將來(lái)腫物消退，仍會(huì)遺留難以修復(fù)的外觀畸形；瘤體還可累及重要器官，如阻擋眼球引起弱視、斜視，累及呼吸道引起呼吸困難，嚴(yán)重者危及生命。2008年法國(guó)醫(yī)師Léauté- Labrèze C等[3]首次報(bào)道了普萘洛爾對(duì)嬰幼兒血管瘤的有良好療效，成為近年來(lái)嬰幼兒血管瘤治療的最重要進(jìn)展。2010年9月至2013年3年，我科對(duì)收治的44例嬰幼兒血管瘤患兒予以普萘洛爾治療，對(duì)其療效和安全性作一初步探討。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組共44例，男12例，女32例，年齡3.1～9.8個(gè)月，平均5.5個(gè)月。血管瘤位于頭面部29例，胸部4例，上肢6例，足部3例，臀部2例；伴發(fā)潰瘍者4例，瘤體面積1.5 cm×1 cm～15 cm×15 cm。所有患兒入院前均無(wú)其他方法的治療史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

皮膚在出生時(shí)或出生后7～10 d出現(xiàn)“蚊咬”狀或針尖樣點(diǎn)狀紅點(diǎn)；或出生時(shí)即為片狀紅斑，之后出現(xiàn)斑片擴(kuò)大火皮下質(zhì)軟腫物；瘤體增長(zhǎng)速度明顯快于生長(zhǎng)發(fā)育；腫物表面呈草莓狀或淡藍(lán)色，壓之褪色或縮小。

排除有口服普萘洛爾禁忌證的患兒，如哮喘、心律不齊、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓及心力衰竭等。

治療前均與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

患兒入院后予心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜等檢查。對(duì)于6例病灶較深的患兒輔以MRI檢查以了解是否有深部重要組織破壞。詳細(xì)體格檢查及詢(xún)問(wèn)病史以排除口服普萘洛爾的禁忌證。

服藥方法：44例均住院觀察治療1周，開(kāi)始治療時(shí)，服藥劑量為第1天1.0 mg·kg-1，第2天1.5 mg·kg-1，第3天后維持2 mg·kg-1，分2次服用，每12 h 服藥1次，于患兒進(jìn)食母乳、牛奶或者清水后半小時(shí)服用。我們對(duì)患兒治療前、服藥后1周、1個(gè)月和停藥時(shí)進(jìn)行血管瘤部位照片拍攝用作療效評(píng)價(jià)依據(jù)。密切關(guān)注患兒服藥期間的不良反應(yīng)，做好記錄并及時(shí)對(duì)癥處理。停藥后復(fù)發(fā)是指停藥后瘤體生長(zhǎng)速度明顯加快，顏色加重或再次出現(xiàn)破潰。

1.4 療效評(píng)價(jià)

(1)促進(jìn)消退：瘤體體積縮小、顏色變淺、質(zhì)地變軟、潰瘍創(chuàng)面愈合；(2)控制生長(zhǎng)：瘤體生長(zhǎng)速度與機(jī)體生長(zhǎng)速度一致；(3)無(wú)效是指瘤體繼續(xù)生長(zhǎng)，且速度超過(guò)機(jī)體生長(zhǎng)速度。

2 結(jié) 果

所有患兒均以前述增量方式，以每天2 mg·kg-1，1日2次口服，增量服藥過(guò)程中未出現(xiàn)異常反應(yīng)。開(kāi)始治療的平均年齡為5.5個(gè)月(3.1～9.8個(gè)月)，療程(不包括停藥后復(fù)發(fā)繼續(xù)治療的時(shí)間)平均為7.6個(gè)月(2.2～16.3個(gè)月)。終止治療時(shí)患兒平均年齡為11.6個(gè)月(5.6～21.9個(gè)月)。所有患兒隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上，平均隨訪時(shí)間為12.3個(gè)月(9.2～20.3個(gè)月)。服藥l周療效評(píng)價(jià)顯示，所有患兒均治療有效，其中37例(84.1%)患兒表現(xiàn)為促進(jìn)腫物消退，5例(11.4%)患兒表現(xiàn)為控制生長(zhǎng)。服藥1個(gè)月和停藥時(shí)療效評(píng)價(jià)顯示，僅l例(2.3%)左側(cè)乳房區(qū)域的混合型血管瘤仍表現(xiàn)為控制生長(zhǎng)，余43例(97.7%)患兒均表現(xiàn)為促進(jìn)消退。在促進(jìn)消退的病例中，4例伴發(fā)潰瘍的血管瘤患兒在服藥后1個(gè)月內(nèi)潰瘍均愈合。1例視線(xiàn)阻擋和1例鼻腔阻塞的患兒服藥后功能障礙明顯改善。

所有患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.8%(3/44)患兒有腹瀉、食欲減退的不良反應(yīng)，未停藥癥狀即自行緩解。22.7%(10/44)患兒停藥后有復(fù)發(fā)傾向，其中7例未繼續(xù)服藥，腫物生長(zhǎng)漸停止；2例加服藥物，再次服藥劑量仍以逐漸增量的方式至每天2 mg·kg-1，持續(xù)服藥時(shí)間為6個(gè)月，瘤體消退明顯，停藥后未再次復(fù)發(fā)。另1例面頰部血管瘤患兒，1周歲時(shí)停藥，瘤體復(fù)發(fā)，再次服藥6個(gè)月，停藥后腫物再次復(fù)發(fā)，最終與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，予手術(shù)切除瘤體。

典型病例(圖1)：患兒女，3個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)臀部血管瘤3個(gè)月，近1個(gè)月增大迅速且部分破潰”入院(圖1A)。完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)后，與患兒家長(zhǎng)充分醫(yī)患溝通，并簽訂“普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤知情同意書(shū)”。服藥劑量為：第1天1.0 mg·kg-1，第2天1.5 mg·kg-1，第3天后維持2 mg·kg-1，分2次服用，每12 h 1次。服藥1個(gè)月后臀部潰瘍創(chuàng)面愈合(圖1B)。服藥9月后瘤體完全消退，指導(dǎo)其家長(zhǎng)停藥，并囑其密切關(guān)注臀部血管瘤變化(圖1C)?；純?.5周歲時(shí)門(mén)診隨訪，血管瘤未復(fù)發(fā)，臀部潰瘍創(chuàng)面瘢痕愈合(圖1D)。

A.入院時(shí)； B.治療1個(gè)月后瘤體消退且潰瘍幾乎愈合; C.治療9個(gè)月后瘤體完全消退，停藥；D.患兒1.5歲時(shí)，血管瘤未復(fù)發(fā)

圖1左側(cè)臀部嬰幼兒血管瘤伴潰瘍

3 討 論

嬰幼兒血管瘤治療的傳統(tǒng)手段包括系統(tǒng)性類(lèi)固醇激素療法、病灶類(lèi)固醇注射、外用類(lèi)固醇、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、激光等，其中系統(tǒng)性類(lèi)固醇激素療法為主流治療手段[4]。但長(zhǎng)期使用激素會(huì)使患兒的免疫系統(tǒng)受到抑制，也可能會(huì)出現(xiàn)庫(kù)欣樣面容，甚至?xí)霈F(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、永久性發(fā)育影響等不良反應(yīng)[5- 6]。

2008年，Léauté- Labrèze等[3]首次報(bào)道了應(yīng)用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的良好療效，其后一系列報(bào)道進(jìn)一步明確了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的良好臨床效果[7- 9]。從本組患兒治療效果、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)來(lái)看，普萘洛爾與傳統(tǒng)激素治療相比，更加有效、安全。

普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案尚未出現(xiàn)，從以往文獻(xiàn)[10- 11]報(bào)道及我們的臨床觀察來(lái)看，每天2 mg·kg-1的用藥劑量可以取得良好的治療效果。

普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤顯效快，療效確切，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)少，能夠顯著縮短血管瘤病程，改善瘤體導(dǎo)致的功能障礙，故它逐漸成為治療嬰幼兒血管的首選。然而，由于普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤尚屬超處方藥物，若治療中出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)，極易引起醫(yī)療糾紛。所以，我們?cè)陂_(kāi)展此項(xiàng)治療技術(shù)前，通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，并在每次治療前做好醫(yī)患溝通，且與患兒家長(zhǎng)簽訂知情同意書(shū)。

本研究的結(jié)果提示，普萘洛爾作為治療嚴(yán)重嬰幼兒血管瘤的首選安全、有效，不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣。

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