張華娟，布小玲

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510080)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是指排除全身及胃腸道自身器質(zhì)性疾病而引起的以排便困難、排便時(shí)不適感、大便排出時(shí)間延長為主的一類癥候群。臨床上分為出口梗阻型便秘(OOC)、慢傳輸型便秘(SCT)和混合型(MIX) 3種類型。2006年頒布的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)將功能性因素引起的便秘分為兩種類型:存在肛門直腸動(dòng)力學(xué)異常者稱為功能性排便障礙，以結(jié)腸傳輸延緩為主要表現(xiàn)者稱為功能性便秘。生物反饋治療作為治療功能性便秘的一種行為療法，既簡便安全，又無痛苦，在國外得到廣泛應(yīng)用[1]，國內(nèi)也有不少報(bào)道采用生物反饋治療功能性便秘效果顯著。但關(guān)于不同類型的功能性便秘生物反饋治療效果鮮有報(bào)道。作者對(duì)42 例功能性排便障礙患者采用生物反饋治療，并將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10 月至2012年12月在我院消化科胃動(dòng)力研究室接受肛門直腸壓力測(cè)試并提示有直腸推進(jìn)力不足或肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮的42例患者，其中男24 例，女18 例，年齡 17～83 歲，平均50.3歲，病史3～ 20年。42例患者均須服用中藥腸潤茶或使用開塞露方可解大便，均行結(jié)腸鏡檢查排除直腸肛門器質(zhì)性疾病，并排除全身性疾病和藥物等因素繼發(fā)的便秘，診斷符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肛門直腸測(cè)壓 采用美國Given Imaging公司生產(chǎn)的高分辨多道胃腸功能消化道檢測(cè)儀檢測(cè)肛門直腸動(dòng)力和直腸感覺功能。檢查前停用影響胃腸動(dòng)力藥物 3 d以上，用1 000 ml生理鹽水灌腸清潔腸道?；颊呷∽髠?cè)屈膝臥位，將壓力管緩慢插入直腸內(nèi)，記錄肛管、直腸靜息壓力和肛管最大縮窄壓，采集模擬排便時(shí)肛門括約肌的壓力變化、肛門- 直腸抑制反射以及直腸感知閾值和最大耐受量。

1.2.2 生物反饋治療 采用壓力介導(dǎo)的生物反饋儀進(jìn)行治療。由?？漆t(yī)師根據(jù)患者肛門直腸測(cè)壓的結(jié)果開具處方，制定個(gè)體化治療方案。每次治療30～40 min，每周2～3次，一般4～5次為一療程，老年人7～10次為一療程。首次治療前，由治療師結(jié)合圖譜向患者講解便秘的病因和生物反饋的原理、意義，并確認(rèn)其已得到充分的理解后再開始訓(xùn)練。訓(xùn)練前讓患者排空小便，指導(dǎo)其放松心情，同時(shí)播放輕音樂營造一個(gè)輕松的治療環(huán)境。治療師在患者任意一側(cè)腹斜肌貼上腹肌電極，貼電極前需充分清潔皮膚，將肛管電極插入肛管和直腸。在訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者按屏幕動(dòng)畫提示作腹肌和肛直腸運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)增加腹內(nèi)壓、收縮和放松肛門的動(dòng)作要領(lǐng)，掌握正確的排便動(dòng)作(即直腸推進(jìn)收縮時(shí)肛門括約肌隨之放松)。對(duì)直腸推進(jìn)力不足的患者，重點(diǎn)訓(xùn)練肛門括約肌收縮動(dòng)作；而對(duì)模擬排便提示存在肛門括約肌矛盾性收縮患者，重點(diǎn)訓(xùn)練放松肛門肌肉。個(gè)體化設(shè)置訓(xùn)練的強(qiáng)度，遵循順序漸進(jìn)的原則，老年人一般從最低強(qiáng)度開始訓(xùn)練。經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者能脫離動(dòng)畫提示完成正確排便的動(dòng)作后則回家自行訓(xùn)練。鞏固訓(xùn)練每天2～3次，每次大約20 min，保證每天早上定時(shí)訓(xùn)練1次。向患者發(fā)放Bristol大便性狀分型圖譜，要求患者記錄1周的排便次數(shù)、糞便性狀、伴隨癥狀。治療師定期電話隨訪患者的訓(xùn)練情況,并對(duì)其進(jìn)行健康教育，提醒患者多飲水和粗纖維飲食。

1.3 療效判斷

分別在患者接受治療1、3、6個(gè)月后電話隨訪。為每個(gè)患者建立治療檔案，內(nèi)容包括患者一般情況、肛門直腸測(cè)壓的檢查結(jié)論、訓(xùn)練的情況、治療前后大便性狀和次數(shù)等。

1.3.1 便秘癥狀評(píng)分 采用Bristol大便性狀分型法：1型為分離的硬團(tuán)；2型為團(tuán)塊狀；3型為干裂的香腸狀；4型為柔軟的香腸狀；5型為軟的團(tuán)塊；6型泥漿狀；7型為水樣便。其中4、5型為正常大便，其余為異常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)發(fā)布的便秘癥狀及療效評(píng)估指南[2]對(duì)42例患者的便秘癥狀進(jìn)行評(píng)分。見表1。

表1便秘癥狀評(píng)分

Tab1Constipationsymptomscore

癥 狀便秘癥狀評(píng)分0123排便困難/過度用力排便無偶爾時(shí)有經(jīng)常糞便性狀4～7321排便時(shí)間min/次<1010～1515～25>25 下墜/不盡/脹感無偶有時(shí)有經(jīng)常頻率d/次1～234～5>5腹脹無偶爾時(shí)有經(jīng)常

1.3.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 以評(píng)分減少率判斷治療效果。評(píng)分減少率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分×100%

顯效：評(píng)分減少率≥75%；有效：評(píng)分減少率為25%～74%；無效：評(píng)分減少率<25%。有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后便秘癥狀評(píng)分比較

治療后1、3、6個(gè)月便秘癥狀評(píng)分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

癥 狀治療前便秘癥狀評(píng)分治療后便秘癥狀評(píng)分1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月排便困難2.92±0.261.76±0.96a1.57±1.06a1.60±1.04a糞便性狀2.69±0.561.45±1.29a1.52±1.19a1.55±1.27a排便時(shí)間2.43±0.701.05±1.19a1.19±1.27a1.12±1.29a下墜/不盡/脹感2.29±0.641.36±1.16a1.45±1.21a1.29±1.24a排便頻率2.74±0.451.40±1.01a1.43±1.02a1.45±1.11a腹脹1.57±0.501.29±1.24a1.21±1.28a1.17±1.21a

與治療前比較，aP<0.01

2.2 治療有效率

本組患者治療1個(gè)月后顯效率為52.4%，有效率為21.4%，總有效率為73.8%；治療3個(gè)月后顯效率為47.6%，有效率為31.0%，總有效率為78.6%；治療6個(gè)月后顯效率為50.0%，有效率為21.4%，總有效率為71.4%。見表3。

表3治療后的有效率例

Tab 3 The curative effect of biofeedback therapy on functional defecation disorders case

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

3 討 論

生物反饋訓(xùn)練是利用生物反饋儀， 將人們不易覺察的生理信號(hào)放大并顯示出來， 使受訓(xùn)者通過學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐， 熟悉并掌握這種生理變化， 形成和保持身體特定部位的自我控制能力， 改善功能。生物反饋是一種行為療法，需要患者堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練才能取得良好的療效。在本研究42例患者中有6例患者回家沒有堅(jiān)持訓(xùn)練，隨訪的治療結(jié)果均為無效；4例外地患者和2例老年患者因?yàn)闆]有完成足夠的療程而回家訓(xùn)練，隨訪結(jié)果為無效或療效一般。這與Heymen等[3]的研究結(jié)論一致，即生物反饋的療效與患者能否堅(jiān)持治療及治療療程有關(guān)，與患者的年齡、性別、病程無關(guān)。本研究中隨訪結(jié)果為療效很好的5例患者肛門直腸測(cè)壓檢查提示直腸推進(jìn)力不足。生物反饋治療取得良好效果的關(guān)鍵是對(duì)便秘患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)病因作出正確診斷，并選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證[4]。因此，需要治療師根據(jù)患者肛管直腸測(cè)壓和盆底表面肌電等測(cè)試的結(jié)果制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案，進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練。老年患者理解與記憶能力較差，因此，需適當(dāng)增加院內(nèi)訓(xùn)練才能掌握正確的動(dòng)作。

生物反饋是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)自我和改變自我的過程，如何提高患者的主觀參與性與依從性是醫(yī)護(hù)人員不容忽視的問題。要提高患者的主觀參與性，首先使患者對(duì)疾病的原因、盆底肌肉功能、生物反饋的意義有充分的認(rèn)識(shí)；其次要讓患者在一個(gè)輕松的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，將生物反饋裝置配備視聽、同步、可比性的信號(hào)，使訓(xùn)練動(dòng)作易于掌握；最后，治療師專業(yè)的、耐心的講解是患者建立治療信心的關(guān)鍵。治療期間建立起良好醫(yī)患關(guān)系為延續(xù)到院外的全程健康教育打下基礎(chǔ)，而只有做好全程的健康教育才能有效地提高患者的依從性。

本研究中42例功能性排便障礙患者在進(jìn)行生物反饋治療后，其糞便性狀的改善及增加排便次數(shù)等效果顯著，治療1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后各項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分均明顯下降(P<0.01)，顯示生物反饋治療功能性排便障礙有效。由于觀察時(shí)間較短，對(duì)生物反饋治療功能性排便障礙的長期療效還需進(jìn)一步觀察。功能性排便障礙的患者容易合并心理障礙[5- 6]，趙久華等[7]的研究表明，生物反饋技術(shù)治療腸易激綜合征，不但能減輕胃腸道癥狀，還能顯著改善患者的焦慮、抑郁等情感障礙。關(guān)注功能性排便障礙患者的心理問題，以及生物反饋對(duì)功能性排便障礙的心理狀態(tài)的影響，將是我們以后研究的方向。

[1] 劉芳宜，方秀才，王智鳳.生物反饋治療慢性便秘的療效評(píng)價(jià)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2011，20(9):874.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.便秘癥狀及療效評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(4):355．

[3] HEYMEN S，JONES K R，SCARLETT Y，et al. Biofeedback treatment of const ipation:a critical review[J].Dis Colon Rec-tum，2003，46(9):1208- 1217

[4] 丁曙晴，丁義江.生物反饋訓(xùn)練與排便障礙性疾病[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2008，36(4)：20- 21．

[5] 李巖.功能性便秘與精神心理因素[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(4)：195- 196．

[6] 王燕，林征，林琳，等.功能性便秘患者自我效能與焦慮抑郁的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(7A)68- 71．

[7] 趙久華，米永剛，董一鳴.肌電生物反饋技術(shù)治療腸易激綜合征的臨床觀察[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(6):873- 876．