蔡麗婷，王西華，楊遠，駱益民

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009; 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 呼吸科，江蘇 南京 210009)

經纖支鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy， TBLB)是診斷肺周圍性腫塊的重要手段，但是多數(shù)肺部周圍型腫塊在纖支鏡下無法窺見病灶，所以非直視下TBLB(簡稱盲檢)陽性率較低。本研究探討在做盲檢的同時進行多種細胞學檢查包括支氣管刷片、氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid， BALF)和痰液脫落細胞學檢查對提高肺周圍性腫塊診斷陽性率的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們從2011年7月至2013年10月在東南大學附屬中大醫(yī)院進行纖支鏡檢查的病例中篩選出114例進行研究。納入研究的病例須符合以下條件：(1) 胸部CT檢查為肺周圍性孤立病灶；(2) 所有病例均經纖支鏡、手術肺活檢、經皮肺穿刺病理確診；(3) 纖支鏡檢查看不到病灶(病灶均在段支氣管以下)。入選的114例患者中明確診斷為癌癥者97例(癌癥組)，非癌癥者17例(非癌癥組)。

癌癥組中男59例，女38例，男女之比為1.55∶1，年齡37～85歲，平均63.5歲，60歲以下(含60歲)40例，占41.2%；32例患者系單位、社區(qū)等體檢而發(fā)現(xiàn)，其他65例因臨床癥狀(主要為咳嗽、痰中帶血、胸痛等)就診而發(fā)現(xiàn)，所有病例影像學均表現(xiàn)為孤立性結節(jié)或腫塊影，部分病例伴有肺門和(或)縱膈淋巴結腫大，11例伴有空洞，其中結節(jié)最大徑為1.5～7.0 cm，病灶位于兩肺上葉尖后段28例、上葉前段19例、中葉或舌葉21例、兩肺背段7例、兩肺下葉內前基底段5例、兩肺下葉外后基底段17例。

非癌癥組中男9例，女8例，男女之比為1.13∶1，年齡22～70歲，平均49.1歲，60周歲以下(含60歲)13例，占76.5%；5例患者因單位、社區(qū)等體檢而發(fā)現(xiàn)，其他12例因咳嗽、痰中帶血、低熱等就診而發(fā)現(xiàn)，所有病例影像學均表現(xiàn)為孤立性結節(jié)或腫塊影，1例伴有肺門、縱膈淋巴結腫大，1例伴空洞，其中結節(jié)最大徑為2.0～4.0 cm，病灶在各葉段的分布較均勻。

1.2 方法

術前根據(jù)每位患者的胸部X線(正、側位片)和CT檢查結果確定病灶所在的肺段及其亞段定位，為TBLB做準備。以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，行氣管、支氣管黏膜表面麻醉，予鼻腔及咽部局部表面麻醉。經鼻插入支氣管鏡(日本富士能EB- 270電子支氣管鏡)，首先檢查健側支氣管，然后檢查病灶側支氣管。根據(jù)影像學定位行TBLB，每個亞肺段至少鉗取2塊支氣管肺組織，不同的亞肺段至少共鉗取4～6塊支氣管肺組織，并將之放入10%福爾馬林溶液中固定。隨后經纖支鏡向進行鉗檢的肺段或亞段支氣管灌入10～20 ml生理鹽水并回收灌洗液至少5 ml，盡量避免讓灌洗液體流入其他氣道。最后在鉗檢的支氣管內進行刷檢，涂取2～3塊玻片予刷片檢查。纖支鏡檢查結束后，囑患者留取帶血的痰液3口，行細胞學檢查。將活檢肺組織、灌洗液、涂片及痰液送病理科行病理學及細胞學檢查。BALF和痰離心沉淀后，采用液基超薄技術(TCT)涂片。將上述4種診斷均與最終診斷進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件包對資料進行統(tǒng)計處理，不同檢查方法所得數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TBLB病理診斷學結果

癌癥組中腺癌81例(83.5%)，鱗癌8例(8.2%)，小細胞肺癌3例(3.1%)，腺鱗癌2例(2.1%)，轉移性肺癌2例(2.1%)，黏膜相關性淋巴瘤1例。

非癌癥組中炎性假瘤7例，機化性肺炎3例，結核球3例，錯構瘤2例，硬化性血管瘤1例，結節(jié)病1例。17例患者中1例結節(jié)病TBLB活檢病理學檢查提示為非壞死性肉芽腫，其他均為正?；蚵匝装Y。最后15例經手術后病理學檢查確診，2例經皮肺穿刺病理學檢查確診。

2.2 各種細胞學檢查方法的陽性率

見表1。

表1癌癥組97例患者各種檢查結果

檢查項目陽性例數(shù)陽性率/%TBLB5455.7BALF4445.4刷片3536.1痰檢3435.1TBLB+BALF6364.9TBLB+刷片6162.9TBLB+痰檢6364.9TBLB+BALF+刷片+痰檢6769.1

2.3 TBLB陽性率與病灶大小關系

見表2。

表2 97例癌癥TBLB陽性率與病灶大小

病灶直徑/cmn陽性例數(shù)陽性率/%≤219421.1～4402460.0>4382668.4合計975455.7

將胸部CT測量的病灶最大徑計為病灶大小，分析病灶大小與盲檢的陽性率的關系。從表2可以看出，隨著病灶的增大，TBLB陽性率增高，當病灶直徑>2 cm時TBLB陽性率明顯升高(χ2=8.76，P<0.01)。

3 討 論

TBLB聯(lián)合細胞學檢查仍是診斷肺部疾病的重要的檢查手段，其優(yōu)勢在于：(1) 操作簡單、創(chuàng)傷??；(2)氣胸及出血等并發(fā)癥少；(3)對原發(fā)性支氣管肺癌診斷的陽性率較高；(4)避免了醫(yī)護人員及患者遭受X線輻射；(5)手術痛苦小，患者耐受好，價格低，可重復檢查[1]。文獻[2- 3]報道， X線引導下行TBLB可以提高周圍型肺癌的診斷陽性率，達到71.0%～76.9%，但提高程度有限，且X線引導下存在輻射問題，對患者及檢查人員有害，故目前已很少開展。超聲纖支鏡(endobronchial ultrasonography， EBUS)是近年來的一種新型設備，它可以通過超聲顯像實時顯示實體性病灶的位置，有助于提高TBLB的陽性率[4]，但對周圍病灶的檢查有其明顯的局限性。所以盲檢聯(lián)合細胞學檢對周圍型肺癌的病理診斷仍有一定優(yōu)勢。已有研究[5- 7]顯示，聯(lián)合細胞學檢查可以明顯提高TBLB的陽性率。Mata分析[8]顯示，在周圍型肺癌中X線引導下TBLB的陽性率為46.0%，BALF陽性率為43.0%，刷片的陽性率為52.0%，三者聯(lián)合的陽性率為69.0%。本研究結果及我們既往的相關研究[9]也證實了這一點。 97例確診為周圍型肺癌(包括2例轉移性肺癌)的患者中有54例盲檢病理確診，陽性率為55.7%，聯(lián)合刷片、痰檢、BALF三項檢查可以將陽性率提高到69.1%，陽性率提高了近14個百分點。三項細胞學檢查均在盲檢之后進行，操作簡單、安全，可顯著提高診斷陽性率。

本組研究結果顯示，盲檢的陽性率與病灶大小有關，病灶直徑≤2 cm時，盲檢的陽性率只有21.1%，當病灶直徑大于2 cm并小于4 cm時TBLB陽性率為60.0%，當病灶直徑>4 cm時TBLB陽性率達 68.4%。可見當病灶直徑>2 cm時TBLB陽性率明顯提高。文獻[8]報道，病灶直徑≤2 cm的周圍型肺癌盲檢的陽性率為33%，直徑>2 cm的病灶盲檢陽性率為62.0%，這與我們的結果很接近。分析其原因可能與周圍型肺癌的直徑≤2 cm時活檢鉗不易準確到達病灶部位有關。

我們既往研究[9]結果顯示，盲檢的陽性率與病灶所在位置有關。位于兩肺上葉尖段、后段，兩肺下葉背段病灶的陽性率較低，這是因為支氣管的結構、分支變異、分支成角較大等，活檢鉗不易到達病變部位，從而導致檢查結果假陰性。本次研究陽性率偏低可能與入選病例的病灶位于上述部位較多有關。

本研究BALF和痰細胞學檢查陽性率較以前[9]明顯提高，可能與采用液基超薄技術(TCT)涂片有關[10- 11]。

本組114例患者中只有1例在纖支鏡檢查后并發(fā)氣胸，氣胸量約10%，未予特殊處理后自行吸收；無一例并發(fā)血胸。支氣管鏡檢查后痰中帶血較常見，但多在術后1～2 d自行緩解，無需特殊處理。文獻[12]報道，CT引導經皮穿刺肺活檢氣胸的發(fā)生率為37%，咯血的發(fā)生率為10%。本組氣胸、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于經皮肺活檢[12]。

提高盲檢陽性率的關鍵除了通過影像學準確定位外，熟練的操作技巧也非常重要。鉗檢前應注意通過支氣管鏡下觀察，以進一步判斷病變可能存在的亞段支氣管。對待鉗檢的支氣管及相鄰的支氣管進行探查的過程中動作應輕柔，注意有無狹窄、不通暢、出血等，如有提示病灶可能存在于該支支氣管，但不能確定病變分支，應行多個分支鉗檢。對支氣管鏡下定位和影像學定位不完全一致或段支氣管分支變異，應在相鄰的支氣管再行鉗檢。鉗檢支氣管肺組織標本每支支氣管至少2～4塊， 鉗檢支氣管肺組織標本總量應在4～6塊以上。

無論是單純的盲檢，還是聯(lián)合多種細胞學檢查，對肺周圍良性孤立性病灶的診斷價值均十分有限。本研究中17例非癌癥病例無一例通過TBLB等完全明確診斷。原因可能有：(1)病灶周圍多有慢性炎癥反應區(qū)形成的“包膜”，鉗檢時很難鉗到真正的病變組織；(2)病變多來源于間葉組織；(3)病變組織結構不均勻，鉗檢或經皮肺穿刺的組織塊太小，不能反映出病變的真正性質。

總之，TBLB聯(lián)合多種細胞學檢查仍然是目前周圍型支氣管肺癌有效且風險較小的有創(chuàng)檢查手段，但對肺周圍非癌癥病灶診斷價值有限。

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