楊紅兵 丁坤瓊 舒 丹

子宮動脈化療栓塞治療子宮切口妊娠的療效研究

楊紅兵 丁坤瓊 舒 丹

目的 探討子宮動脈化療栓塞術(shù)在治療Ⅱ型子宮切口妊娠的臨床療效。 方法 回顧性分析2008年1月～2013年6月本院收治的36例Ⅱ型子宮切口妊娠(CSP)患者采用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)為主的綜合治療。通過監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素(HCG), 多普勒超聲監(jiān)測子宮切口部位病灶情況。觀察術(shù)中出血量, 月經(jīng)恢復(fù)判斷轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 36例患者中, 6例子宮動脈化療栓塞術(shù)+期待治療成功, 27例子宮動脈化療栓塞術(shù)+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)治療, 術(shù)中平均失血35 ml;2例子宮動脈化療栓塞術(shù)+經(jīng)腹子宮切口病灶清除及修補術(shù)。1例子宮動脈化療栓塞術(shù)+經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)。結(jié)論 子宮動脈化療栓塞治療Ⅱ型CSP療效好, 損傷小, 能有效減少出血并保留子宮。是治療Ⅱ型CSP安全、有效的方法。

子宮切口妊娠；子宮動脈化療栓塞術(shù)

子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥, 是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)后的子宮切口瘢痕部位, 屬于一種特殊的異位妊娠［1］。2000年Vinal等提出CSP有兩種不同生長方式, 一種是孕囊向?qū)m腔生長, 可繼續(xù)妊娠, 妊娠中晚期可能發(fā)生子宮破裂及嚴重出血, 即I型CSP；一種是向肌層植入, 在早孕期就可發(fā)生嚴重出血甚至子宮破裂, 即Ⅱ型CSP［2］。近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加, CSP患者人數(shù)也呈現(xiàn)增多的趨勢。因子宮峽部肌層薄弱, 肌纖維收縮力差, 如因誤診而行盲目刮宮易引起大出血,子宮切除, 甚至危及生命, 因此對CSP的診斷和有效治療也越來越被婦產(chǎn)科業(yè)界關(guān)注。尤其是針對Ⅱ型CSP早診斷及適宜治療, 是減少誤診誤治, 提高Ⅱ型CSP治療的關(guān)鍵。近年來,本院采用子宮動脈化療栓塞治療Ⅱ型CSP, 損傷小, 能有效減少出血并保留子宮, 取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年1月～2013年6月行UACE治療的Ⅱ型CSP患者共36例, 年齡25～42歲；孕次2～8次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后5個月～10年；停經(jīng)時間38～92 d；18例患者無臨床癥狀；13例患者有不規(guī)則陰道流血； 9例患者下腹隱痛。6例患者于外院診為宮內(nèi)孕行人流術(shù), 術(shù)中出現(xiàn)大出血(出血量＞1000 ml), 急診轉(zhuǎn)入本院。所有患者血HCG有不同程度的升高, 其范圍為175～58530 IU/L,患者均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為Ⅱ型CSP。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為［3］：①妊娠物位于子宮前壁峽部切口瘢痕處。②宮腔內(nèi)未見妊娠物。③宮頸形態(tài)正常, 內(nèi)外口緊閉, 未見妊娠組織。④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性中斷。⑤絨毛著床部位肌層血流豐富。阻力指數(shù)＜0.5。

同時彩色多普勒超聲測量子宮切口瘢痕厚度分級［4］：I級瘢痕：子宮壁下段厚度≥3 mm, 子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻；II級瘢痕：子宮壁下段厚度＜3 mm, 其回聲層次失去連續(xù)性；III級瘢痕：子宮壁下段厚度＜3 mm, 可見局部孕囊突起。II級以上瘢痕納入研究病例。

1.2 方法 患者取仰臥位, 術(shù)前置保留導(dǎo)尿管, 2%利多卡因局麻后采取Seldinger技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺, 置入5F血管鞘,經(jīng)血管鞘置入5F-“RUC”導(dǎo)管, 分別選擇性插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影, 經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注甲氨喋呤(MTX)50～100 mg (孕囊有胎心者用MTX100 mg), 以明膠海綿混合顆粒(直徑1～3 mm)行子宮動脈末梢及主干栓塞, 再次造影見子宮動脈基本閉塞。術(shù)后穿刺點加壓包扎、下肢制動6 h, 平臥24 h。術(shù)后72 h、每周隨訪1次血絨毛膜促性腺激素(HCG), 術(shù)后72 h、1周、1個月、3個月多普勒超聲監(jiān)測子宮切口病灶占位情況。依據(jù)血HCG下降情況, 子宮切口部位病灶變化情況期待治療, 或行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)、經(jīng)腹子宮修補術(shù), 必要時行子宮次全切除術(shù)。

1.3 療效評價 判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常, 血HCG恢復(fù)正常, 超聲檢查子宮切口處無明顯占位；無效：月經(jīng)未恢復(fù), 血HCG不降反升, 有異常陰道流血, 子宮下段切口病灶變化不明顯。

2 結(jié)果

2.1 36例患者行子宮動脈化療栓塞術(shù), 33例術(shù)后陰道流血明顯減少或停止, 其中6例3～7 d血HCG下降明顯, 超聲檢查宮內(nèi)無殘留行期待治療；27例3～7 d監(jiān)測血HCG, 子宮切口占位病灶變化不明顯, 行超聲監(jiān)測下清宮術(shù), 均成功清除病灶, 術(shù)中出血量20～50 ml。24例在本院首診患者均術(shù)前診斷Ⅱ型CSP, 避免了盲目清宮而致陰道大出血, 3例轉(zhuǎn)院患者同時予輸血治療。 2例外院清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道大量出血轉(zhuǎn)入本院, 在子宮動脈栓塞術(shù)后陰道流血仍多, 子宮切口局部病灶僅有漿膜層覆蓋, 行經(jīng)腹子宮切口病灶清除及修補術(shù)。1例因院外反復(fù)清宮3次, 局部病灶過大, 子宮動脈栓塞術(shù)后陰道流血仍多, 出血量超過2000 ml, 局部病灶無法修補, 最后行經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)。

2.2 并發(fā)癥 1例患者介入治療后出現(xiàn)發(fā)熱, 37.8～38.5℃；2例出現(xiàn)下肢疼痛；4例出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐癥狀, 7例出現(xiàn)下腹間歇性脹痛, 均對癥治療1周后好轉(zhuǎn)。35例患者均術(shù)后1～3個月經(jīng)恢復(fù)周期正常, 經(jīng)量較前不同程度減少, 無閉經(jīng)及異位栓塞病例。

3 討論

3.1 CSP的診斷與鑒別診斷 本研究歸納子宮切口妊娠的病史特點有：患者既往有剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)后不規(guī)則無痛性陰道流血；清宮或流產(chǎn)等操作中發(fā)生難以控制的陰道大出血；婦科檢查無特殊的陽性體征, 血或尿HCG支持妊娠, 陰道超聲檢查顯示妊娠囊著床部位于子宮切口, 孕囊與子宮漿膜層或膀胱之間肌層變薄, 宮腔空虛或僅見積液。因此, 子宮切口妊娠(CSP)臨床表現(xiàn)無特異性, 臨床診斷困難, 容易誤診為宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠。在診治過程中,對既往有剖宮產(chǎn)病史再次妊娠患者, 應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查,著重了解妊娠囊著床部位與子宮切口的關(guān)系, 警惕切口妊娠的可能, 切忌盲目刮宮。本研究6例患者于外院診為早孕行人流術(shù), 術(shù)中出現(xiàn)大出血(出血量＞1000 ml)轉(zhuǎn)入本院, 3例UACE+清宮術(shù)成功, 但增加了輸血、手術(shù)風(fēng)險。2例UACE治療無效經(jīng)腹子宮切口病灶清除及修補術(shù)。1例UACE治療無效經(jīng)腹子宮次全切除。結(jié)果表明早期診斷是預(yù)防嚴重出血,避免經(jīng)腹手術(shù), 子宮切除的關(guān)鍵。經(jīng)陰道超聲檢查是臨床早期診斷CSP的主要依據(jù)。

3.2 CSP的治療 Ⅱ型CSP可導(dǎo)致早期子宮破裂, 引起危及生命的大出血。一經(jīng)明確診斷即應(yīng)終止妊娠, 目的是殺滅胚胎, 排除妊娠產(chǎn)物。Ⅱ型CSP的治療方案目前還沒有統(tǒng)一的指南。文獻報道和臨床使用的方法很多, 傳統(tǒng)治療有三類：期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對CSP診治的經(jīng)驗積累, 發(fā)展到現(xiàn)在全身和局部的綜合治療。期待治療因自發(fā)出血多已不主張采用［5］。藥物治療首選MTX, 需要的時間較長, 治療過程中有陰道出血增多甚至大出血, 以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險, 在Ⅱ型CSP治療中不主張單一應(yīng)用。手術(shù)治療主要有局部病灶切除、子宮切除等方法。對于單純清宮術(shù)的可行性存在一定爭議, 主要因為孕囊及滋養(yǎng)細胞組織位于宮腔外, 刮匙不能直接觸及孕囊, 而且清宮很容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血, 尤其是病灶突向子宮肌壁、漿膜方向生長的Ⅱ型CSP病例, 切忌盲目清宮終止妊娠。應(yīng)采用有效適宜的治療方法, 盡可能地減少出血,清除病灶, 避免子宮切除。

3.3 子宮動脈介入化療栓塞術(shù)(UACE)為主的綜合治療 隨著對Ⅱ型CSP的認識, 治療方法也在不斷創(chuàng)新, 子宮動脈化療栓塞術(shù)等一系列新的方法在Ⅱ型CSP治療中應(yīng)用越來越多。UACE是近幾年發(fā)展起來的一種新的診斷治療手段,也是目前在緊急大出血情況下快速有效止血的方法之一。Nawroth［6］最早報道使用子宮動脈栓塞治療Ⅱ型CSP聯(lián)合藥物保守治療成功, 并認為該法是唯一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法。有文獻報道認為子宮動脈化療栓塞治療Ⅱ型CSP的優(yōu)點在于：①直接阻斷子宮血液循環(huán), 使局部病灶缺血缺氧, 發(fā)生機化壞死。②子宮血流阻斷, 陰道流血迅速被控制。③經(jīng)子宮動脈灌注殺胚藥物, 能使局部血藥濃度高,藥物效價可提高2～22倍, 有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細胞使其逐漸萎縮, 治療效果更為明顯。本研究36例Ⅱ型子宮切口妊娠(CSP)患者采用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)為主的綜合治療。6例未行清宮術(shù), 治療成功, 符合國外文獻報道早期子宮瘢痕妊娠的患者通過子宮動脈化療栓塞治療后, 孕囊逐漸縮小且最后消失, 避免了外科手術(shù)［7］。27例術(shù)后3～7 d在超聲監(jiān)測下清宮術(shù)治療, 術(shù)中平均失血35 ml, 避免了開腹手術(shù)及子宮切除, 取得了良好的臨床療效。但6例轉(zhuǎn)院患者中, 3例UACE+清宮術(shù)治療預(yù)后良好, 2例UACE治療后陰道出血仍多, 行經(jīng)腹子宮切口病灶清除及修補術(shù)。1例因反復(fù)多次清宮, 局部病灶大, 子宮動脈化療栓塞術(shù)后出血仍超過2000 ml, 局部病灶無法修補, 行子宮次全切除。故針對院外有多次宮腔操作及陰道大量出血史患者, 再次手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者入院時的癥狀體征, 輔助檢查情況綜合評估, 慎重選擇子宮動脈介入或經(jīng)腹手術(shù)治療。

綜上所述, 隨著人們對子宮切口部位妊娠認識的深入,通過超聲檢查完全可以實現(xiàn)對本病的早期診斷。子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)是近年發(fā)展起來的一種新的診斷治療手段,其能在保留生育能力的前提下迅速有效的控制盆腔出血, 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、能保留臟器功能等優(yōu)點, 具有良好的臨床療效。

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Curative effect of uterine artery embolization chemotherapy in uterine incision pregnancy

YANG Hong-bing, DING Kun-qiong, SHU Dan.Department of Obstetrics, Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China

Objective To study the clinical efficacy of uterine artery embolization chemotherapy in the treatment of type II uterine incision pregnancy.Methods Retrospectively analyzed 36 cases of type II uterine incision pregnancy(CSP) treated by bilateral uterine artery chemoembolization (UACE) comprehensive treatment from January 2008 to June 2013 in our hospital.By monitoring the blood human chorionic gonadotropin(HCG), doppler ultrasound monitoring of uterine incis ion site lesions to observe the intraoperative bloodloss, menstrual recovery determine outcome.Results Out of 36 cases of patients, 6 cases of uterine artery chemoembolization + expectant treatment, 27 cases of uterine artery chemoembolization + ultrasonic monitoring for curettage treatment, average intraoperative blood loss was 35 ml; 2 cases of uterine artery chemoembolization + uterus abdominal incision clear and repair.1 cas e of uterine artery chem oembolization + abdominal hys terectomy times total resection.Conclusion Uterine artery embolization chemotherapy has a good curative effect in the treatm ent of CSP with little injury, can effectively reduce bleeding and keep the uterus.So it is a safe and effective method for type II CSP.

Uterine incision pregnancy; Uterine arterial chemoembolization

2014-04-09］

404100 重慶, 三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科