鄭銀花 許 卓 李品梅 高 萌 米法朋 于敏華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

腦卒中患者中70%以上有不同程度的功能障礙〔1〕，上肢癱瘓是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀之一〔2〕。早期開(kāi)展康復(fù)治療是降低致殘率的關(guān)鍵，目前臨床傾向于綜合治療〔3〕。鏡像治療是根據(jù)平面鏡反射相等的物像及距離，以正常的肢體鏡像代替患側(cè)的肢體，達(dá)到消除異常感覺(jué)或恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的治療方法〔4〕。本研究擬觀察常規(guī)康復(fù)聯(lián)合鏡像療法治療中老年女性腦卒中患者偏癱上肢功能障礙的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2012年9月至2013年9月我科住院腦卒中偏癱中老年女性患者60例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議〔5〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔幸粋?cè)上肢癱瘓，病程<3個(gè)月，意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙和失語(yǔ)，可執(zhí)行一般指令，運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷(修訂版)(KVIQ)測(cè)試正常，且病人具有穩(wěn)定的坐姿。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失用癥、失語(yǔ)癥、偏側(cè)忽略；(2)認(rèn)知功能障礙：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)查詢量表(MMSE)評(píng)分：中學(xué)以上水平<24分,文盲<17分；(3)上肢有嚴(yán)重的痙攣或畸形；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病影響運(yùn)動(dòng)功能；(5)有明顯的骨科或風(fēng)濕性疾病的并發(fā)癥。

1.3分組 60例患者隨機(jī)分為兩組各30例，對(duì)照組腦梗死12例，腦出血18例，左右側(cè)偏癱各15例，平均年齡(54.52±8.30)歲；觀察組腦梗死20例，腦出血10例，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例，平均年齡(55.15±9.25)歲。

1.4治療方法 兩組患者均接受常規(guī)藥物及傳統(tǒng)康復(fù)治療。觀察組接受鏡像治療。

1.4.1傳統(tǒng)康復(fù)治療 良姿位擺放，予肢體的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、避免不良刺激、ADL訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練〔6〕。根據(jù)病情給予神經(jīng)發(fā)育療法及作業(yè)治療(如關(guān)鍵點(diǎn)控制、反射抑制模式、促進(jìn)姿勢(shì)反射、感覺(jué)刺激、姿勢(shì)控制和以任務(wù)導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等)〔7〕及功能性電刺激治療等。以上治療2次/d，5 d/w，共治療4 w。

1.4.2鏡像治療 令觀察組患者健側(cè)上肢鏡像與偏癱側(cè)上肢重合，囑患者完成雙側(cè)上肢對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，同時(shí)觀察鏡像。治療前首先向患者說(shuō)明鏡像治療的作用機(jī)制及訓(xùn)練方法。在一個(gè)相對(duì)安靜的房間，周圍環(huán)境的顏色單一，治療前去除上肢及手的一些裝飾物。將雙面鏡垂直放于35 cm×35 cm的鏡盒中央，鏡盒平放于桌上，兩上肢距鏡面等距放置。治療師先向患者說(shuō)明及展示要進(jìn)行的動(dòng)作，患者模仿，囑患者目光注視健側(cè)上肢和健側(cè)上肢在鏡子中的影像，開(kāi)始讓患者的健側(cè)上肢完成前臂的旋前及旋后，腕關(guān)節(jié)的背伸及屈曲,手的抓握及手指的一些分離運(yùn)動(dòng)等。也可借助作業(yè)器材完成上述動(dòng)作，如借助木釘完成前臂的旋前及旋后，借助圓柱狀的空心紙筒完成腕關(guān)節(jié)的背伸及屈曲，借助帶突起的小球練習(xí)手的抓握等。此時(shí)偏癱側(cè)上肢盡量做相同的運(yùn)動(dòng)或握持相同的物體完成與健側(cè)上肢相同的動(dòng)作。從簡(jiǎn)單的動(dòng)作逐漸過(guò)渡到更精細(xì)更復(fù)雜的動(dòng)作，從偏癱側(cè)上肢能完成的動(dòng)作逐漸過(guò)渡到無(wú)法完成的動(dòng)作。當(dāng)患手不能完成上述動(dòng)作時(shí)，治療師可給予一定的輔助，訓(xùn)練間歇可讓患者稍加休息，更好地提高訓(xùn)練質(zhì)量。訓(xùn)練2次/d，30 min/次，5 d/w，為期4 w。

1.5評(píng)估方法 (1)fugl-meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)(FMA)：上下肢總分100分，其中上肢積分0～66分，下肢積分0～34分。(2)上肢運(yùn)動(dòng)研究測(cè)試(ARAT)：分為抓、握、捏、粗大運(yùn)動(dòng)四部分，包括19個(gè)項(xiàng)，每項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)(總分0～57分)。(3)改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定:共10項(xiàng)，滿分100分。

2 結(jié) 果

治療4 w后，兩組FMA、ARAT及MBI評(píng)分較治療前增加(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FMA、ARAT、MBI評(píng)分比較(分，

3 討 論

本研究結(jié)果表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法更有利于改善中老年女性腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。鏡像治療可能的作用原理：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性：適應(yīng)和反應(yīng)外界環(huán)境各種變化，神經(jīng)系統(tǒng)能發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，并維持一定時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性決定了機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激發(fā)生行為改變的反應(yīng)能力，這包括后天的差異、損傷、環(huán)境及經(jīng)驗(yàn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。所有研究都沒(méi)有證據(jù)表明高度分化的神經(jīng)細(xì)胞有再生能力。然而，無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床觀察，都會(huì)發(fā)現(xiàn)腦損傷后喪失的腦功能可以有某種程度的恢復(fù)。(2)視覺(jué)反饋有效性的機(jī)制：視覺(jué)是知覺(jué)中最主要的部分，很多項(xiàng)認(rèn)知神經(jīng)學(xué)的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，視覺(jué)可以超過(guò)觸覺(jué)、本體感覺(jué)，甚至高級(jí)中樞理性思維。Moseley等〔8〕利用凸面鏡和凹面鏡可加重或減輕患者的水腫及疼痛。應(yīng)用功能磁共振成像(fMRI)發(fā)現(xiàn)當(dāng)觀察一側(cè)手鏡子中的運(yùn)動(dòng)成像時(shí)，同側(cè)大腦中手的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層主要是M1區(qū)亦會(huì)被激活〔9〕。(3)激活鏡像神經(jīng)元：鏡像神經(jīng)元是指一類能在自己執(zhí)行動(dòng)作，以及觀察到其他人或靈長(zhǎng)類動(dòng)物執(zhí)行動(dòng)作時(shí)都能興奮的神經(jīng)元。Rizzolatti等〔10〕用計(jì)算機(jī)斷層顯像發(fā)現(xiàn)這些鏡像神經(jīng)元主要位于顳上溝，頂下小葉，額下回，后頂葉區(qū)、上顳葉溝和腦島中葉。Stefan等〔11〕用經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)進(jìn)行了有關(guān)拇指運(yùn)動(dòng)的實(shí)驗(yàn)，動(dòng)作觀察中發(fā)現(xiàn)對(duì)不同年齡的人，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活均有助于M1區(qū)運(yùn)動(dòng)記憶的形成。

鏡像療法具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、不受環(huán)境限制、不需治療師過(guò)多的參與、回歸家庭后也可繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練的特點(diǎn)，從而保持大腦皮質(zhì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)的持續(xù)活躍，將更有效地刺激大腦皮質(zhì)，使上肢在更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)其功能。鏡像治療也有其局限性，要求檢測(cè)肢體鏡像代替患側(cè)肢體，對(duì)雙側(cè)肢體癱瘓無(wú)效，以后期待通過(guò)電腦模擬成像解決此問(wèn)題。在本研究中排除了失用癥、偏側(cè)忽略及認(rèn)知功能障礙的患者，以后可進(jìn)一步研究鏡像治療是否對(duì)失用癥、偏側(cè)忽略及認(rèn)知功能障礙的患者有效。本研究采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合鏡像療法，在腦卒中偏癱上肢功能障礙中老年女性中取得了良好的療效，可將此方法嘗試應(yīng)用于下肢運(yùn)動(dòng)及功能的康復(fù)，期待同樣取得良好的效果，造福于更多的腦卒中后偏癱患者。

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