王君俊 孫 波

(舟山市普陀區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 舟山 316131)

肝臟屬人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)地脆弱，血管豐富，容易受到外界挫傷或刺傷引起破裂出血，在比較嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致失血性休克〔1〕。肝破裂約占腹腔臟器損傷的18%〔2〕。肝臟破裂后會(huì)引起膽汁滲漏而造成腹腔內(nèi)患者感染，引起腹膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本文通過考察我院外傷性肝破裂患者的臨床資料，擬研究肝破裂的臨床治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 以我院52例外傷性肝破裂患者為考察對(duì)象，其中男38例，女14例，年齡18～36歲，平均(25±5)歲。其中車禍傷41例，刀刺傷6例，高處墜落傷5例；閉合性損傷46例，開放性損傷6例；患者基本都有合并傷；合并顱腦損傷16例，肺損傷11例，肋骨骨折19例，脾臟損傷4例，出現(xiàn)出血性休克2例。所有患者均因急性發(fā)作入院，外傷史明確，并且有伴有不同程度的腹痛。

1.2診斷分級(jí) 按美國提出的分級(jí)法，將外傷性肝臟損傷分為6級(jí)〔3〕，Ⅰ級(jí)：肝包膜撕裂，其下出現(xiàn)血腫，<肝表面的10%，撕裂深度為肝實(shí)質(zhì)的1 cm以內(nèi)；Ⅱ級(jí)：包膜下血腫程度達(dá)到50%以內(nèi)，撕裂程度<3 cm，長度<10 cm〔4〕；Ⅲ級(jí)：血腫程度逐漸擴(kuò)大，超出了50%，但血腫不再局限于薄膜處，開始出現(xiàn)在肝實(shí)質(zhì)，并且其血腫程度>10 cm，出現(xiàn)繼續(xù)增大的趨勢(shì)，撕裂程度>3 cm；Ⅳ級(jí)：肝臟的破裂程度開始牽扯肝葉甚至是肝段；Ⅴ級(jí)：75%的肝葉被累及，肝后腔靜脈或肝靜脈出現(xiàn)損傷;Ⅵ級(jí)：血管出現(xiàn)撕脫現(xiàn)象〔5〕。本文52例患者中，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)8例。

1.3治療方法 根據(jù)患者受傷程度將52例患者分為保守治療12例和手術(shù)治療40例。保守治療組：嚴(yán)密觀察患者的病情變化，根據(jù)患者的情況予禁食水、胃腸減壓、平衡水電解質(zhì)紊亂等治療，在此期間，患者需絕對(duì)臥床，并經(jīng)常進(jìn)行B超或CT檢查〔6〕。手術(shù)治療組：根據(jù)患者肝臟破裂范圍的不同，進(jìn)行清創(chuàng)縫合和單純縫合修補(bǔ)術(shù)10例〔7〕，在右肋緣下進(jìn)行斜切口；進(jìn)行肝臟不規(guī)則切除8例，包括對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)扎等方法；大網(wǎng)膜縫合14例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS13.0軟件進(jìn)行χ2和方差檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果 在52例患者中，48例(92.3%)在腹腔穿刺檢查時(shí)抽出不凝血；45例(86.5%)在進(jìn)行B超檢查時(shí)呈陽性；42例(80.8%)在進(jìn)行CT檢查時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則的低密度顯影。經(jīng)過非手術(shù)治療的10例患者均痊愈，達(dá)100%的痊愈率。

2.2手術(shù)組治療情況 治愈率為92.5%,在手術(shù)治療中，3例(7.5%)因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)傷或大出血休克喪失生命。見表1。

表1 40例手術(shù)患者的治療情況〔n(%)〕

2.3手術(shù)患者的并發(fā)癥相關(guān)因素分析 手術(shù)治療后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)腹腔膿腫，3例出現(xiàn)膽道滲漏，3例肝臟膿腫，1例應(yīng)激性潰瘍。對(duì)造成這些并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，重度肝臟損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率高于輕度肝臟損傷的患者；手術(shù)時(shí)間越長，患者患并發(fā)癥概率越大；腹腔穿刺抽出促凝血時(shí)感染的程度會(huì)增加；出血量越大，發(fā)生出血性休克的概率也越大；脈搏越慢，患者的手術(shù)成功率越低(P<0.05)。見表2。

表2 引起并發(fā)癥的相關(guān)因素分析〔n(%)〕

3 討 論

肝臟是人體重要的器官，在人體內(nèi)具有不可代替的作用，一旦出現(xiàn)問題〔8〕，如不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命〔9〕。輕度的肝臟損傷一般只在肝臟的包膜范圍，包膜下出現(xiàn)血腫，或是撕裂深度只有不到1 cm的范圍〔10〕；逐漸加重者一般會(huì)侵及到肝實(shí)質(zhì)、肝葉乃至肝段，最后發(fā)展為血管的撕脫傷造成大出血，撕裂范圍也逐漸深入，長度逐漸增加。當(dāng)出現(xiàn)大范圍的出血時(shí)，除了會(huì)造成腹腔內(nèi)的感染外，還會(huì)引發(fā)出血性休克〔11〕，加重患者的死亡率。因此，在治療外傷性肝破裂時(shí)要格外重視，避免不必要的損傷加重病情。

本研究結(jié)果提示，在進(jìn)行肝臟損傷治療時(shí)，盡量以保守為主。手術(shù)治療的方式容易產(chǎn)生并發(fā)癥，有時(shí)會(huì)影響患者的生存情況，而手術(shù)時(shí)間越長對(duì)患者的影響情況也越嚴(yán)重，因?yàn)楸旧硎中g(shù)對(duì)機(jī)體也是一種創(chuàng)傷；腹腔穿刺的凝血情況則是引發(fā)感染的重要指標(biāo)，同樣，出血量大的患者死亡率相應(yīng)也會(huì)升高，這是導(dǎo)致出血性休克的重要相關(guān)因素。

手術(shù)和非手術(shù)治療方式的對(duì)比：①一般來說，并不是所有的肝臟損傷患者都需要進(jìn)行手術(shù)治療，如果肝臟的損傷程度較輕，出血量250～500 ml，可以考慮進(jìn)行相應(yīng)的保守治療〔12〕。但是在治療過程中必須嚴(yán)格觀察患者的病情變化，一旦出現(xiàn)病情惡化及時(shí)采取手術(shù)治療。所以，一般輕度的肝臟損傷而不伴其他的臟器受傷，并且又無休克征象的情況時(shí)可以進(jìn)行非手術(shù)治療。②通常情況下，手術(shù)治療的要求比較嚴(yán)格，不僅要具備一定的技術(shù)和設(shè)備條件，同時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，有效進(jìn)行肝臟止血、清創(chuàng)、腹腔引流等操作〔13〕。一般單純性的縫合修補(bǔ)術(shù)是最基本的損傷修補(bǔ)方法，輕度的肝臟損傷比較適合，而且需要肝損傷的創(chuàng)緣比較整齊。對(duì)于進(jìn)行大網(wǎng)膜修補(bǔ)的手術(shù)方式，使用止血海綿填塞，可以同時(shí)彌補(bǔ)死腔的存在和促使新生血管的長入〔14〕。值得注意的是，在進(jìn)行肝臟手術(shù)時(shí)，對(duì)肝臟內(nèi)存在的創(chuàng)面血管一定要結(jié)扎，以免在日后引起血腫而影響術(shù)后恢復(fù)以及引起感染產(chǎn)生并發(fā)癥。此外，建立有效的引流通道是手術(shù)中至關(guān)重要的操作，關(guān)系到手術(shù)的成敗〔15〕。

綜上，外傷性肝臟破裂是一種嚴(yán)重的腹腔臟器損傷且病情變化急速，在情況不是很嚴(yán)重或條件允許的狀況下，可以在嚴(yán)密觀察患者生命體征變化的同時(shí)進(jìn)行抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，情況嚴(yán)重的則采用手術(shù)治療，并盡量避免容易引起術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素，確保手術(shù)的成功率。

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