申正付 楊秀木 賀慶功

(蚌埠醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠 233030)

隨著老年人口絕對數(shù)量和比例的增加，壽命的延長以及老年人個體生活技能因年齡增長而衰退，健康問題逐漸成為老年人和社會面臨的主要威脅。不能自理老年人的比例持續(xù)增加，導(dǎo)致需要照顧的老年群體規(guī)模不斷增大，老年人的照護問題已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點。陳晶瑩〔1〕認為“長期照護”是指針對失能者或失智者的功能或自我照顧能力提供不同程度的照顧措施，使其保有自尊、自主及獨立性或享受有品質(zhì)的生活。本文對我國老年人長期照顧服務(wù)需求現(xiàn)狀及策略進行綜述。

1 長期照護服務(wù)需求現(xiàn)狀

1.1老年人口的身體健康狀況、特點 2005年中國1%人口抽樣數(shù)據(jù)表明，60歲以上老年人中身體健康者8 683萬人，占老年人口的60.13%；基本能保證正常的工作生活者3 338萬人，占23.20%；不能正常生活或生活不能自理者2 126萬人，占15.02%；說不準的老年人213萬人，占1.47%。健康狀況的特點是：①年齡差異。隨著年齡的增長，老年人口的身體健康者所占比例逐漸下降，不能正常工作或生活不能自理者比例逐漸增高，基本能保證正常的工作生活者所占的比例隨年齡的增長呈現(xiàn)倒“U”字形狀；②性別差異。老年男性的健康狀況好于老年女性；③城鄉(xiāng)差異。老年人口的身體健康狀況按照城市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村的順序而逐漸惡化，老年人口中身體健康者所占比例是城市高于鎮(zhèn)，鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村，不能正常工作或生活不能自理老年人的比例是城市最低、鎮(zhèn)居中、鄉(xiāng)村最高〔2〕。

根據(jù)北京大學(xué)于2008年對全國22個省、市、自治區(qū)的16 566名65歲及以上老人展開了健康狀況調(diào)查〔3〕，其中涉及老年人日常生活自理能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)以及認知功能〔采用功能簡易量表(MMSE)〕的問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①ADL：洗澡不能自理的老人比例最大，且女高于男，城鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村，并隨著年齡的上升呈現(xiàn)出不斷增高的趨勢。百歲城鎮(zhèn)女性老人洗澡面臨較大的困難，60.8%不能獨立完成；部分老人不能自己吃飯，部分老人大小便失禁。②IADL：IADL的障礙率高于ADL的障礙率，至少有一項IADL有困難或不能做的占69.8%(即絕大多數(shù)的調(diào)查對象存在或多或少的不能獨立完成外出或家務(wù)活動的現(xiàn)象)；98.1%的農(nóng)村百歲老人存在IADL功能障礙；無論是獨居還是空巢家庭老人的比例，女性均高于男性。③認知功能：23.9%的女性老人、10.9%的男性老人認知嚴重缺損，隨著年齡的上升，認知損傷的老人比例增加，速度不斷加快，65～100歲，每5歲分區(qū)，認知嚴重缺損的比例分別為0.7%、1.8%、2.2%、5.2%、10.5%、19.1%、29.2%、47.1%，農(nóng)村老人認知功能缺損的比例為19.7%，高于城鎮(zhèn)的16.4%。根據(jù)公式計算出65～69、70～74、75～79、80～84、85～89、90～94、95～99、100歲以上年齡組ADL的障礙比例分別為1.61%、4.15%、6.59%、9.70%、16.18%、25.67%、36.52%、53.48%。不同性別、年齡、居住地老人分等級調(diào)整功能障礙率見表1。

表1 2008年不同性別、年齡、居住地老年人分等級調(diào)整功能障礙率(%)

1.2老年人口長期照護服務(wù)需求 理論上來說，所有具有ADL障礙的老年人均需要長期的照護，只是需要照護的程度不同。根據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》〔4〕結(jié)果顯示，有31.8%的城市老人對家政服務(wù)和護理專業(yè)照護有需求。在有需求的城市老人中，84.3%仍然由配偶和子女提供照顧，0.8%由養(yǎng)老機構(gòu)提供，7.7%由社會提供照顧，還有6.0%的需要照顧的老年人沒有得到照顧。這些數(shù)據(jù)反映的是城市老人，農(nóng)村由于大量的成年人口的進城務(wù)工，需要照護而沒有得到照護的老人比例更高。

另外，隨著老齡化的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了改變。2005年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示〔5〕，我國老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，是調(diào)查人群平均水平的4.2倍，人均患有2～3種疾病，其中，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、關(guān)節(jié)病和慢性支氣管炎肺氣腫是老年人的常見病。老年慢性病患者由于疾病本身及生理老化的雙重作用，常伴有功能老化、功能失用等情況，可能涉及多個器官組織和健康層面，包括生理、心理、精神、社會等問題?；加新圆〉睦夏耆俗匀徊〕涕L，更需要持續(xù)的、綜合的、長期的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。不伴有慢性病的高齡老人隨著生理性的退化，也需要得到持續(xù)的醫(yī)療護理照護服務(wù)。如此龐大的老年群體，對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系和養(yǎng)老服務(wù)體系帶來巨大的挑戰(zhàn)，對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式提出了新的要求。

1.3我國長期照護方面存在的問題

1.3.1全科醫(yī)生嚴重不足 ①數(shù)量不足。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒〔6〕，我國約有6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠低于國際上30%～60%的平均水平，其中，中醫(yī)類別全科醫(yī)師數(shù)量更為不足。我國農(nóng)村地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)基層，合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才更為短缺，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，24%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。②素質(zhì)不高。我國鄉(xiāng)村醫(yī)生大多學(xué)歷不高，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考國家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試的資格。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員不足23%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員高級職稱人員不足4%?；鶎俞t(yī)生難以取得城鄉(xiāng)居民的信任。

1.3.2護理人員嚴重不足 ①數(shù)量不足。目前我國已經(jīng)有了養(yǎng)老護理員職業(yè)，但人才極為缺乏。全國養(yǎng)老護理員有2萬余人，但需求量約為1 000萬人，缺口巨大。北京市政協(xié)公布的調(diào)研報告顯示，預(yù)計未來5年將有47萬名老人需要護理照顧，其中大部分人只能居家接受護理。而北京市專業(yè)的養(yǎng)老護理員只有4 000多人，且基本上都在養(yǎng)老機構(gòu)，沒有進入社區(qū)。需求與供給方面的巨大落差，迫切需要政府有關(guān)部門高度重視，制定有利準入政策、規(guī)范行業(yè)發(fā)展標準，調(diào)動一切社會資源與發(fā)展熱情，迅速培育、壯大這一專業(yè)服務(wù)人員隊伍，讓老年人享受得起、享受得到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。②能力不足。發(fā)達國家社會化養(yǎng)老床位數(shù)約為老年人總數(shù)的5%～7%，我國僅有0.84%。目前我國有超過3 250萬的老年人需要提供長期照護，但是能夠為老年人提供長期照護的社會機構(gòu)和設(shè)施嚴重不足〔3〕。以北京為例，僅有30%左右的養(yǎng)老機構(gòu)能提供專業(yè)照護服務(wù)，且經(jīng)過長期專業(yè)培訓(xùn)人員的比例較低，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)沒有配備具有長期照護專業(yè)及其相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識的服務(wù)人員，不能滿足老年人，特別是帶病期的老年人長期照護服務(wù)的需要?；鶎拥酿B(yǎng)老機構(gòu)就更為缺乏〔7～9〕。

1.3.3社區(qū)功能不健全(特別是農(nóng)村) 目前我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚處于起步階段，且著重點在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)等方面，大部分農(nóng)村社區(qū)的主要功能是建立居民的健康檔案，定期體檢，轉(zhuǎn)診等。社區(qū)長期照護方面存在認識不足，使社區(qū)長期照護服務(wù)還停留在義務(wù)性或福利性的服務(wù)，難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；另一方面，我國社區(qū)長期照護服務(wù)缺乏對老年人實際照護需求的認識，缺乏有效的長期照護供給機制〔7〕。

1.3.4缺乏長期照護的保障機制 美國、日本等國外的長期照護發(fā)展過程中，不僅在法律法規(guī)、財政支持、社會福利保障機制等方面給予支持，而且在專業(yè)技術(shù)層面上有配套的規(guī)范、標準和規(guī)程，并且監(jiān)督管理體系完善，使得長期照護機構(gòu)能夠獨立運作。而我國長期照護缺乏專業(yè)性評估和轉(zhuǎn)診機制，行政管理、服務(wù)措施及費用整合等方面都缺乏明確的規(guī)定〔7〕。

2 老年人長期照護服務(wù)的對策、建議

2.1恢復(fù)和重建家庭在老年長期照顧中的作用 受中國傳統(tǒng)觀念的影響，老年人患病或生活不能自理后，最希望由家庭成員進行照顧。而且，相對于社區(qū)長期照護來說，家庭照顧成本更低、更人性化。因此，未來還是應(yīng)該繼續(xù)提倡和支持家庭在老年健康照顧中發(fā)揮更多的作用。針對就業(yè)人群的照料與工作的雙重壓力問題，需要國家在政策上對于承擔贍養(yǎng)老人責任的工作年齡人口提供一定的支持，例如照料老人休假制度，給予一定的家庭照料補貼等。另外，應(yīng)發(fā)展社會居家照顧支持性組織，推動居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，加強相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)、崗位教育。對于居家服務(wù)，可以采取政府購買或社會保險支付的方式解決其資金問題，目前南京市等一些經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)中建立了政府購買服務(wù)制度，即財政資金購買服務(wù)，服務(wù)組織提供服務(wù)，居家老人(以低收入、優(yōu)撫傷殘老人為主)享受服務(wù)的制度〔2〕。

2.2大力加強基層醫(yī)療護理衛(wèi)生人才的培養(yǎng) 以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)體系，建立健全培養(yǎng)制度，加強適宜人才培養(yǎng)，適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。通過規(guī)范化培訓(xùn)、鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑培養(yǎng)符合社會需要的全科醫(yī)生，能夠為老年人提供專業(yè)化的預(yù)防、保健、康復(fù)訓(xùn)練、基礎(chǔ)醫(yī)療等。大力培養(yǎng)基層及養(yǎng)老機構(gòu)所需要的專業(yè)護理人才，特別是多途徑培養(yǎng)養(yǎng)老護理員，以滿足專業(yè)照護人才的需求。

2.3探索符合我國國情的長期照護服務(wù)模式 我國要借鑒發(fā)達國家關(guān)于長期照護的經(jīng)驗和教訓(xùn)，堅持政府主導(dǎo)，社會參與，積極支持社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)，逐步建立與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的發(fā)展模式、管理方式和運行機制。逐步建立布局合力、種類齊全、功能多樣的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以長期照料、護理康復(fù)和社區(qū)照料為重點，完善養(yǎng)老設(shè)施功能。通過建立“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的綜合的長期照護服務(wù)體系，以居家照護、社區(qū)照護為主，機構(gòu)照護為輔，從改革長期照護服務(wù)機制、靈活應(yīng)用社會資源入手，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能完善、高效有序、分工協(xié)作的以社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)為核心的多元化的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時加強社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等社會機構(gòu)以及社區(qū)與家庭之間的聯(lián)動。與社區(qū)全科醫(yī)生共同科學(xué)評估老年人的ADL、IADL、認知功能，科學(xué)合理、安全公平地分配長期照護資源，實現(xiàn)長期照護服務(wù)的按需供給。

2.4完善長期照護的保障機制 向美國、日本發(fā)達國家借鑒經(jīng)驗，在法律法規(guī)、財政支持、社會福利保障機制等方面給予支持，在專業(yè)技術(shù)層面上相關(guān)的醫(yī)療護理專家等盡快研究制定配套的規(guī)范、標準和規(guī)程，管理者研究、制定、完善監(jiān)督管理體系，使得長期照護機構(gòu)能夠獨立運作。

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