申正付 楊秀木 賀慶功

(蚌埠醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠 233030)

隨著老年人口絕對(duì)數(shù)量和比例的增加，壽命的延長(zhǎng)以及老年人個(gè)體生活技能因年齡增長(zhǎng)而衰退，健康問(wèn)題逐漸成為老年人和社會(huì)面臨的主要威脅。不能自理老年人的比例持續(xù)增加，導(dǎo)致需要照顧的老年群體規(guī)模不斷增大，老年人的照護(hù)問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。陳晶瑩〔1〕認(rèn)為“長(zhǎng)期照護(hù)”是指針對(duì)失能者或失智者的功能或自我照顧能力提供不同程度的照顧措施，使其保有自尊、自主及獨(dú)立性或享受有品質(zhì)的生活。本文對(duì)我國(guó)老年人長(zhǎng)期照顧服務(wù)需求現(xiàn)狀及策略進(jìn)行綜述。

1 長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求現(xiàn)狀

1.1老年人口的身體健康狀況、特點(diǎn) 2005年中國(guó)1%人口抽樣數(shù)據(jù)表明，60歲以上老年人中身體健康者8 683萬(wàn)人，占老年人口的60.13%；基本能保證正常的工作生活者3 338萬(wàn)人，占23.20%；不能正常生活或生活不能自理者2 126萬(wàn)人，占15.02%；說(shuō)不準(zhǔn)的老年人213萬(wàn)人，占1.47%。健康狀況的特點(diǎn)是：①年齡差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人口的身體健康者所占比例逐漸下降，不能正常工作或生活不能自理者比例逐漸增高，基本能保證正常的工作生活者所占的比例隨年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)倒“U”字形狀；②性別差異。老年男性的健康狀況好于老年女性；③城鄉(xiāng)差異。老年人口的身體健康狀況按照城市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村的順序而逐漸惡化，老年人口中身體健康者所占比例是城市高于鎮(zhèn)，鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村，不能正常工作或生活不能自理老年人的比例是城市最低、鎮(zhèn)居中、鄉(xiāng)村最高〔2〕。

根據(jù)北京大學(xué)于2008年對(duì)全國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)的16 566名65歲及以上老人展開了健康狀況調(diào)查〔3〕，其中涉及老年人日常生活自理能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)以及認(rèn)知功能〔采用功能簡(jiǎn)易量表(MMSE)〕的問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①ADL：洗澡不能自理的老人比例最大，且女高于男，城鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村，并隨著年齡的上升呈現(xiàn)出不斷增高的趨勢(shì)。百歲城鎮(zhèn)女性老人洗澡面臨較大的困難，60.8%不能獨(dú)立完成；部分老人不能自己吃飯，部分老人大小便失禁。②IADL：IADL的障礙率高于ADL的障礙率，至少有一項(xiàng)IADL有困難或不能做的占69.8%(即絕大多數(shù)的調(diào)查對(duì)象存在或多或少的不能獨(dú)立完成外出或家務(wù)活動(dòng)的現(xiàn)象)；98.1%的農(nóng)村百歲老人存在IADL功能障礙；無(wú)論是獨(dú)居還是空巢家庭老人的比例，女性均高于男性。③認(rèn)知功能：23.9%的女性老人、10.9%的男性老人認(rèn)知嚴(yán)重缺損，隨著年齡的上升，認(rèn)知損傷的老人比例增加，速度不斷加快，65～100歲，每5歲分區(qū)，認(rèn)知嚴(yán)重缺損的比例分別為0.7%、1.8%、2.2%、5.2%、10.5%、19.1%、29.2%、47.1%，農(nóng)村老人認(rèn)知功能缺損的比例為19.7%，高于城鎮(zhèn)的16.4%。根據(jù)公式計(jì)算出65～69、70～74、75～79、80～84、85～89、90～94、95～99、100歲以上年齡組ADL的障礙比例分別為1.61%、4.15%、6.59%、9.70%、16.18%、25.67%、36.52%、53.48%。不同性別、年齡、居住地老人分等級(jí)調(diào)整功能障礙率見(jiàn)表1。

表1 2008年不同性別、年齡、居住地老年人分等級(jí)調(diào)整功能障礙率(%)

1.2老年人口長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求 理論上來(lái)說(shuō)，所有具有ADL障礙的老年人均需要長(zhǎng)期的照護(hù)，只是需要照護(hù)的程度不同。根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》〔4〕結(jié)果顯示，有31.8%的城市老人對(duì)家政服務(wù)和護(hù)理專業(yè)照護(hù)有需求。在有需求的城市老人中，84.3%仍然由配偶和子女提供照顧，0.8%由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供，7.7%由社會(huì)提供照顧，還有6.0%的需要照顧的老年人沒(méi)有得到照顧。這些數(shù)據(jù)反映的是城市老人，農(nóng)村由于大量的成年人口的進(jìn)城務(wù)工，需要照護(hù)而沒(méi)有得到照護(hù)的老人比例更高。

另外，隨著老齡化的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了改變。2005年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示〔5〕，我國(guó)老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，是調(diào)查人群平均水平的4.2倍，人均患有2～3種疾病，其中，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、關(guān)節(jié)病和慢性支氣管炎肺氣腫是老年人的常見(jiàn)病。老年慢性病患者由于疾病本身及生理老化的雙重作用，常伴有功能老化、功能失用等情況，可能涉及多個(gè)器官組織和健康層面，包括生理、心理、精神、社會(huì)等問(wèn)題?；加新圆〉睦夏耆俗匀徊〕涕L(zhǎng)，更需要持續(xù)的、綜合的、長(zhǎng)期的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。不伴有慢性病的高齡老人隨著生理性的退化，也需要得到持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理照護(hù)服務(wù)。如此龐大的老年群體，對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系和養(yǎng)老服務(wù)體系帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式提出了新的要求。

1.3我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)方面存在的問(wèn)題

1.3.1全科醫(yī)生嚴(yán)重不足 ①數(shù)量不足。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒〔6〕，我國(guó)約有6萬(wàn)名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上30%～60%的平均水平，其中，中醫(yī)類別全科醫(yī)師數(shù)量更為不足。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)基層，合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才更為短缺，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，24%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。②素質(zhì)不高。我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生大多學(xué)歷不高，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考國(guó)家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試的資格。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員不足23%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員高級(jí)職稱人員不足4%?；鶎俞t(yī)生難以取得城鄉(xiāng)居民的信任。

1.3.2護(hù)理人員嚴(yán)重不足 ①數(shù)量不足。目前我國(guó)已經(jīng)有了養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)，但人才極為缺乏。全國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員有2萬(wàn)余人，但需求量約為1 000萬(wàn)人，缺口巨大。北京市政協(xié)公布的調(diào)研報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)未來(lái)5年將有47萬(wàn)名老人需要護(hù)理照顧，其中大部分人只能居家接受護(hù)理。而北京市專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理員只有4 000多人，且基本上都在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，沒(méi)有進(jìn)入社區(qū)。需求與供給方面的巨大落差，迫切需要政府有關(guān)部門高度重視，制定有利準(zhǔn)入政策、規(guī)范行業(yè)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)一切社會(huì)資源與發(fā)展熱情，迅速培育、壯大這一專業(yè)服務(wù)人員隊(duì)伍，讓老年人享受得起、享受得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。②能力不足。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)化養(yǎng)老床位數(shù)約為老年人總數(shù)的5%～7%，我國(guó)僅有0.84%。目前我國(guó)有超過(guò)3 250萬(wàn)的老年人需要提供長(zhǎng)期照護(hù)，但是能夠?yàn)槔夏耆颂峁╅L(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)機(jī)構(gòu)和設(shè)施嚴(yán)重不足〔3〕。以北京為例，僅有30%左右的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)，且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期專業(yè)培訓(xùn)人員的比例較低，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備具有長(zhǎng)期照護(hù)專業(yè)及其相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的服務(wù)人員，不能滿足老年人，特別是帶病期的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需要?；鶎拥酿B(yǎng)老機(jī)構(gòu)就更為缺乏〔7～9〕。

1.3.3社區(qū)功能不健全(特別是農(nóng)村) 目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚處于起步階段，且著重點(diǎn)在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)等方面，大部分農(nóng)村社區(qū)的主要功能是建立居民的健康檔案，定期體檢，轉(zhuǎn)診等。社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)方面存在認(rèn)識(shí)不足，使社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)還停留在義務(wù)性或福利性的服務(wù)，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；另一方面，我國(guó)社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)缺乏對(duì)老年人實(shí)際照護(hù)需求的認(rèn)識(shí)，缺乏有效的長(zhǎng)期照護(hù)供給機(jī)制〔7〕。

1.3.4缺乏長(zhǎng)期照護(hù)的保障機(jī)制 美國(guó)、日本等國(guó)外的長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)展過(guò)程中，不僅在法律法規(guī)、財(cái)政支持、社會(huì)福利保障機(jī)制等方面給予支持，而且在專業(yè)技術(shù)層面上有配套的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，并且監(jiān)督管理體系完善，使得長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)能夠獨(dú)立運(yùn)作。而我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)缺乏專業(yè)性評(píng)估和轉(zhuǎn)診機(jī)制，行政管理、服務(wù)措施及費(fèi)用整合等方面都缺乏明確的規(guī)定〔7〕。

2 老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)策、建議

2.1恢復(fù)和重建家庭在老年長(zhǎng)期照顧中的作用 受中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，老年人患病或生活不能自理后，最希望由家庭成員進(jìn)行照顧。而且，相對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)來(lái)說(shuō)，家庭照顧成本更低、更人性化。因此，未來(lái)還是應(yīng)該繼續(xù)提倡和支持家庭在老年健康照顧中發(fā)揮更多的作用。針對(duì)就業(yè)人群的照料與工作的雙重壓力問(wèn)題，需要國(guó)家在政策上對(duì)于承擔(dān)贍養(yǎng)老人責(zé)任的工作年齡人口提供一定的支持，例如照料老人休假制度，給予一定的家庭照料補(bǔ)貼等。另外，應(yīng)發(fā)展社會(huì)居家照顧支持性組織，推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)、崗位教育。對(duì)于居家服務(wù)，可以采取政府購(gòu)買或社會(huì)保險(xiǎn)支付的方式解決其資金問(wèn)題，目前南京市等一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)中建立了政府購(gòu)買服務(wù)制度，即財(cái)政資金購(gòu)買服務(wù)，服務(wù)組織提供服務(wù)，居家老人(以低收入、優(yōu)撫傷殘老人為主)享受服務(wù)的制度〔2〕。

2.2大力加強(qiáng)基層醫(yī)療護(hù)理衛(wèi)生人才的培養(yǎng) 以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點(diǎn)，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)體系，建立健全培養(yǎng)制度，加強(qiáng)適宜人才培養(yǎng)，適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑培養(yǎng)符合社會(huì)需要的全科醫(yī)生，能夠?yàn)槔夏耆颂峁I(yè)化的預(yù)防、保健、康復(fù)訓(xùn)練、基礎(chǔ)醫(yī)療等。大力培養(yǎng)基層及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需要的專業(yè)護(hù)理人才，特別是多途徑培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員，以滿足專業(yè)照護(hù)人才的需求。

2.3探索符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式 我國(guó)要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，社會(huì)參與，積極支持社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)，逐步建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的發(fā)展模式、管理方式和運(yùn)行機(jī)制。逐步建立布局合力、種類齊全、功能多樣的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以長(zhǎng)期照料、護(hù)理康復(fù)和社區(qū)照料為重點(diǎn)，完善養(yǎng)老設(shè)施功能。通過(guò)建立“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的綜合的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，以居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)為主，機(jī)構(gòu)照護(hù)為輔，從改革長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制、靈活應(yīng)用社會(huì)資源入手，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能完善、高效有序、分工協(xié)作的以社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為核心的多元化的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社會(huì)機(jī)構(gòu)以及社區(qū)與家庭之間的聯(lián)動(dòng)。與社區(qū)全科醫(yī)生共同科學(xué)評(píng)估老年人的ADL、IADL、認(rèn)知功能，科學(xué)合理、安全公平地分配長(zhǎng)期照護(hù)資源，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的按需供給。

2.4完善長(zhǎng)期照護(hù)的保障機(jī)制 向美國(guó)、日本發(fā)達(dá)國(guó)家借鑒經(jīng)驗(yàn)，在法律法規(guī)、財(cái)政支持、社會(huì)福利保障機(jī)制等方面給予支持，在專業(yè)技術(shù)層面上相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理專家等盡快研究制定配套的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，管理者研究、制定、完善監(jiān)督管理體系，使得長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)能夠獨(dú)立運(yùn)作。

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