韋武利 王 奇 向敏峰 吳先球 漆奮強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005)

心臟瓣膜病是臨床常見病，尤其多發(fā)于老年患者，是困擾其身心健康和生活質(zhì)量的典型性疾病。臨床老年心臟瓣膜病患者的治療主要以瓣膜置換術(shù)為主，但是在術(shù)后早期死亡率較高，為確保患者安全度過圍術(shù)期，降低死亡率，確?；颊呱尜|(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)老年心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后早期死亡相關(guān)因素的分析具有重要意義〔1〕。本次研究對(duì)我院實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)的老年心臟瓣膜病患者進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1一般材料 選取2003年3月至2012年12月間在我院實(shí)施瓣膜置換術(shù)的老年心臟瓣膜病患者350例為研究對(duì)象，納入研究患者均經(jīng)過臨床確診且實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)，男189例，女161例，年齡55～81歲，平均年齡(67.4±4.2)歲，其中細(xì)菌性心內(nèi)膜炎11例，風(fēng)濕性心瓣膜病227例，先天性14例，退行性變98例。術(shù)前根據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者心功能進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)215例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)89例；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，0.49±0.13)；左室舒張末內(nèi)徑〔LVEDD，(5.8±1.17)cm〕；肺動(dòng)脈壓力為73～118 mmHg，平均(83.9±12.7)mmHg；心胸比率(CTR)為0.63～0.82；心電圖檢查顯示左心室肥大102例，右心室肥大78例，雙心室肥大41例，ST-T異常29例，左前分支傳導(dǎo)阻滯12例，頻發(fā)室性早搏9例，心房纖顫153例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯10例。所有患者均實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)，以主動(dòng)脈置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)為主〔2〕，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間50～120 min，平均(60.3±10.7)min，體外循環(huán)時(shí)間90～180 min，平均(120.3±10.5)min，瓣膜置換術(shù)中，主要使用國產(chǎn)C-L單葉機(jī)械瓣膜、Sorin雙葉機(jī)械瓣膜及ATS雙葉機(jī)械瓣膜，二尖瓣成形術(shù)使用Carpentier環(huán)，共置換機(jī)械瓣膜278枚。

1.2方法 所有患者均在全麻、體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)。經(jīng)胸部正中切口，行主動(dòng)脈、上下腔靜脈及右上肺靜脈插管，建立體外循環(huán)，采取主動(dòng)脈根部順灌冷含血停搏液心肌保護(hù)，對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變者，切開升主動(dòng)脈，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注〔3〕。手術(shù)結(jié)束后，送入ICU監(jiān)護(hù)室，應(yīng)用呼吸機(jī)，使用強(qiáng)心劑、利尿劑、抗生素、擴(kuò)血管藥物等，監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)預(yù)防不良反應(yīng)及并發(fā)癥〔4〕。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)資料，并根據(jù)患者死亡原因統(tǒng)計(jì)出至少15項(xiàng)與早期死亡密切相關(guān)的圍術(shù)期影響因素，對(duì)比死亡患者與存活患者之間各項(xiàng)指標(biāo)差異。影響因素統(tǒng)計(jì)包括兩大方面〔5〕：①患者自身因素方面：年齡、體重、術(shù)前心功能、臨床病癥、LVEF、CTR、術(shù)前心房纖顫等；②手術(shù)因素：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)式(主動(dòng)脈、二尖瓣等)，瓣膜種類。

2 結(jié) 果

2.1老年心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后早期死亡現(xiàn)象及因素分析 本研究死亡患者15例(4.29%)，分別是：多臟器衰竭6例(40%)，低心排血量綜合征5例(33.33%)，嚴(yán)重室性心律失常2例(13.33%)，術(shù)后左心室破裂2例(13.33%)。老年心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后早期死亡因素分析見表1。

2.2瓣膜置換術(shù)后早期死亡單危險(xiǎn)因素分析 單變量分析顯示年齡、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)前心功能分級(jí)和心胸比差異顯著(P<0.01)，與早期死亡發(fā)生有明顯相關(guān)性；將這些具有顯著差異因素進(jìn)行多元Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成老年心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.01)，見表2和表3。

表1 老年心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后早期死亡因素分析

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡單危險(xiǎn)因素分析(n)

表3 瓣膜置換術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素多元Logistic分析

3 討 論

本研究死亡患者15例，比例為4.29%，國內(nèi)外同類文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道死亡率為3.69%～17.48%〔6〕，對(duì)比來看，積極做好圍術(shù)期治療、護(hù)理工作，對(duì)于確?；颊叽婊盥视兄匾饬x。此次臨床中造成死亡的最典型原因?yàn)槎嗯K器衰竭與低心排血量綜合征，前者是由于多器官功能不全未能及時(shí)處理好而序貫發(fā)生的，所以積極預(yù)防和治療多臟器功能衰竭是降低死亡的有效手段〔7〕；后者的發(fā)生因素較多，如心功能損害、低血容量、心率影響等，術(shù)前需要積極改善患者心功能，在治療時(shí)必須堅(jiān)決避免盲目使用血管活性藥物，及時(shí)查找原因并正確處理〔8，9〕。對(duì)于嚴(yán)重室性心律失常和左心室破裂要積極治療，消除誘因，加強(qiáng)圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理與術(shù)中謹(jǐn)慎操作，加強(qiáng)心肌保護(hù)，有選擇性的縮短體外循環(huán)時(shí)間，全面監(jiān)護(hù)患者生命體征變化，及時(shí)進(jìn)行急救處理〔10〕。本研究顯示通過對(duì)比存活患者和死亡患者各項(xiàng)臨床資料，單因素分析以患者年齡、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)前心功能分級(jí)和CTR為危險(xiǎn)因素，多元Logistic顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成患者心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，針對(duì)以上研究結(jié)果，臨床實(shí)踐中要繼續(xù)積極進(jìn)行實(shí)踐探究，為保護(hù)患者生命安全提供更多可能性。

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