鄧星平 陳自力 黃 薇

(中國人民解放軍第94醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心，江西 南昌 330002)

侵襲性真菌感染(IFI)是ICU常見的感染性疾病，嚴(yán)重威脅患者生命；其發(fā)病率逐年升高，主要與臨床大量使用廣譜抗生素、化療、放療、器官移植、皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛使用有關(guān)，致病菌種以假絲酵母菌為主。假絲酵母菌感染患者臨床癥狀無特異性，目前缺乏特異性高、敏感度好、準(zhǔn)確度高的檢測方法。臨床抗真菌藥物種類有限、副作用大、價格昂貴、耐藥嚴(yán)重，導(dǎo)致治療困難、死亡率居高不下。因此，早期正確診斷假絲酵母菌感染意義重大，有利于臨床合理用藥。本研究通過測定血清1,3-β-D-葡聚糖和降鈣素原(PCT)水平，旨在探討其在假絲酵母菌感染中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1研究對象 2011年12月至2012年12月入住解放軍第94醫(yī)院ICU、臨床診斷假絲酵母菌感染的老年患者47例，男27例，女20例，平均年齡(71.5±9.6)歲。收集同期50例解放軍第94醫(yī)院體檢中心健康體檢老年人作為對照組，男30例，女20例，平均年齡(70.2±10.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》確診、臨床診斷或擬診的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕；②患者經(jīng)過抗細(xì)菌治療無效，而經(jīng)過抗真菌藥物治療后患者臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正接受激素、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的患者；②攜帶乙型肝炎、患有慢性支氣管炎等慢性炎癥疾病患者。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本收集 入選患者入住ICU時空腹抽取靜脈血，離心分離血清，-20℃保存。

1.2.2檢測方法 采用日本和光純藥工業(yè)株式會社β-D-葡聚糖試劑盒測定血清1，3-β-D-葡聚糖水平，法國梅里埃全自動免疫熒光分析儀mini-VIDAS定量測定血清PCT水平。嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行檢查。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清1,3-β-D-葡聚糖及PCT水平比較 假絲酵母菌感染組血清1,3-β-D-葡聚糖〔(38.9±12.3)pg/ml〕及PCT水平〔(0.642±0.16)pg/ml〕均顯著升高，均超過陽性臨界點，且均顯著高于正常對照組〔(12.7±4.6)pg/ml、(0.168±0.07)pg/ml〕(均P<0.05)。

2.2假絲酵母菌組血清1,3-β-D-葡聚糖診斷ROC曲線 見圖1，曲線下面積(AUC)為0.921，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.027，P=0.000。根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)結(jié)果，1,3-β-D-葡聚糖依照試劑盒推薦的陽性臨界點為20 pg/ml時，診斷敏感度為89.8%，特異性為80.4%，Youden指數(shù)為0.702；根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)結(jié)果，針對老年患者，1,3-β-D-葡聚糖最佳cut-off值為24.2 pg/ml，此時診斷效能越大，診斷敏感度可高達(dá)93.9%，特異性為81.6%，Youden指數(shù)為0.755，優(yōu)于cut-off值為20 pg/ml時的ROC診斷效能。

2.3假絲酵母菌感染組PCT診斷ROC曲線 見圖2，AUC為0.832，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.049，P=0.000。根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)結(jié)果，依照試劑盒推薦的陽性臨界點為0.5 ng/L時，診斷敏感度為80.2%，特異性為80.3%，Youden指數(shù)為0.605；根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)，針對老年患者，PCT最佳cut-off值為0.55 ng/L，此時診斷敏感度為82.7%，特異性為80.9%，Youden指數(shù)為0.636。

圖1 1,3-β-D-葡聚糖診斷假絲酵母菌感染ROC曲線

圖2 PCT診斷ROC曲線

3 討 論

侵襲性假絲酵母菌感染是醫(yī)院ICU病房中常見的真菌感染疾病，老年患者發(fā)病率高。入住ICU的老年患者，本身已患有較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，有些患者免疫功能甚至處于抑制狀態(tài)，一旦此類老年患者體內(nèi)感染真菌，病死率將會顯著提高。侵襲性假絲酵母菌感染臨床癥狀總體來說無特異性，主要以發(fā)熱、全身中毒癥狀、組織壞死等為主要癥狀。臨床缺乏特異性高、敏感度好、可靠的診斷指標(biāo)，因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者早期準(zhǔn)確診斷假絲酵母菌困難。1,3-β-D-葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，侵襲性真菌感染患者血清1,3-β-D-葡聚糖含量增高，而在淺部真菌感染時并不釋放，因此對診斷侵襲性真菌感染具有重要價值。

降鈣素原(PCT)是降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)，無激素活性，由116個氨基酸殘基所組成。PCT作為一種次級炎性因子，本身并不啟動機體的膿毒反應(yīng)，但PCT可放大膿毒反應(yīng)的病理過程〔2〕。PCT還可抑制前列腺素和血栓烷的合成，也可抑制前炎性因子對誘生型一氧化氮合酶誘生作用，從而減少一氧化氮的合成釋放，避免感染性低血壓的產(chǎn)生。PCT在全身細(xì)菌或真菌感染時顯著升高，但病毒或局部感染時正?；騼H有輕微升高，對鑒別感染種類、判斷感染嚴(yán)重程度及其預(yù)后具有重要意義〔3〕，且具有較高的特異性和敏感性。

本研究結(jié)果說明血清1,3-β-D-葡聚糖檢測對老年患者假絲酵母菌感染診斷具有高度靈敏度與特異性，診斷效能高，臨床應(yīng)用價值高，針對老年特殊群體，最佳cut-off值設(shè)定在24 pg/ml最為合適。PCT檢測診斷效能低于1,3-β-D-葡聚糖，但也具有一定的靈敏度與特異度，針對老年患者假絲酵母菌感染患者，PCT最佳cut-off值設(shè)定在0.55 ng/L最為合適。因此，血清1,3-β-D-葡聚糖、PCT水平可輔助臨床醫(yī)務(wù)工作者早期診斷侵襲性假絲酵母菌感染，還可用來監(jiān)測抗生素治療效果，作為抗生素使用參考依據(jù)。雖然PCT對于老年侵襲性假絲酵母菌感染檢出率明顯低于1,3-β-D-葡聚糖，但可進(jìn)一步擴展PCT新臨床意義。

4 參考文獻(xiàn)

1中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006；45(8):697-700.

2Lin MC,Chen YC,Wu JT，etal.Diagnostic and prognostic values pleural fluid procalcitonin in parapneumonic pleural effusions〔J〕.Chest,2009；136(1)：205-11.

3Okimoto N,Hayashi Y,Ishiga M,etal.Procalcitonin and severity of community-acquired pneumonia〔J〕.J Infect Chemother,2009；15(6):426-7.