楊田野 祁寶昌 張吉亭 趙天昊 陳登山 孫大輝

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

髕骨骨折在臨床較為常見，約占全身骨折的1%，多由直接暴力所致〔1〕。單純髕骨骨折診斷不難，但合并同側股骨髁骨折臨床則少見，相關報道不多。該類型骨折多由高能量損傷引起，如車禍，高處墜落等。由于解剖結構等因素，股骨髁骨折在X線片有時不能被發(fā)現，加之臨床查體不細致及個人經驗不足，易發(fā)生漏診。筆者于門診收治1名左側髕骨骨折合并同側股骨外側髁骨折患者進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，60歲，3 m高處墜落致左膝疼痛，活動障礙2 d入院?，F病史：患者2 d前于3 m高處摔倒，左側膝部著地致傷，傷后前往當地醫(yī)院就診，行X線示左側髕骨骨質不連續(xù)，并見多個不規(guī)則骨折塊。診斷為左側髕骨骨折，予以石膏固定等對癥治療，患者及家屬為求手術治療就診于我院，結合病史及輔助檢查，以左側髕骨骨折收入我院。患者病程中無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無胸悶、氣短、呼吸困難，無腹脹、腹痛，二便正常。查體：左膝腫脹，壓痛陽性，可觸及骨擦感，聞及骨擦音。左膝關節(jié)因疼痛活動受限，不能配合查體。左下肢血運良好，皮溫正常，神經及感覺查體未見異常。輔助檢查：左膝關節(jié)關節(jié)正位側片：左側膝關節(jié)中下段骨質不連續(xù)，見多個不規(guī)則骨折塊影(圖1)。術前臨床診斷：左側髕骨粉碎性骨折。

1.2治療 入院后經必要術前準備，全麻下行切開復位內固定術。取左膝前中線形切口，逐層切開皮下組織，顯露髕骨骨折端，為粉碎性骨折，髕骨分離移位。于髕骨骨折端見股骨外側髁骨質不連續(xù)。沿股四頭肌腱及髕韌帶內外側緣切開關節(jié)囊，屈膝充分顯露髕股關節(jié)面，見股骨外側髁骨折。以蟹爪鉗復位骨折后克氏針臨時固定，股骨外側髁以鎖定鋼板及埋頭螺釘固定。以蟹爪鉗復位髕骨骨折，并予以可吸收線環(huán)扎，以克氏針聯合張力帶鋼絲固定。被動屈伸活動左側膝關節(jié)，骨折無移位，活動未見異常。術后予以消腫、止痛等對癥治療。術后復查左膝關節(jié)正側位片示骨折對位對線良好，固定牢靠(圖2)。2 w后開始在CPM機上行功能鍛煉。術中補充臨床診斷：左股骨外側髁骨折。

2 結 果

術后隨訪8個月?；颊咝g后前3個月患肢部分負重，6個月時完全負重行走無疼痛感，左膝關節(jié)主動活動：伸0°，屈110°。無關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等臨床表現。復查X線示骨折線模糊，骨折愈合良好?；颊攥F左膝功能恢復良好，對治療效果滿意。

正位

側位

正位

側位

3 討 論

髕骨骨折合并股骨髁骨折臨床較為罕見，其受傷機制可能為：當膝關節(jié)處于伸直位時，暴力直接作用于髕骨，而后暴力傳導至股骨髁引起骨折，以上體位受傷時多造成髕骨及股骨髁粉碎骨折，股骨髁多為髁間骨折，曾“T”或者“Y”型。當膝關節(jié)處于屈曲位時，三角形的髕骨緊貼于股骨髁，暴力由髕骨傳導至股骨髁后，三角形的髕骨如同楔子一樣將股骨兩髁劈開，如暴力偏于一側則多引起股骨單側髁骨折〔2〕。詳細詢問病史，患者受傷時膝關節(jié)屈曲位并外側先著地。該患骨折類型符合以上分析的受傷機制。此類骨折多由高能量損傷引起，多合并復合傷，臨床查體不細易漏診。該患者就診時左膝關節(jié)腫脹明顯，壓痛陽性，髕骨處可觸及骨擦感，可明確診斷為髕骨骨折。臨床醫(yī)生如經驗較少，往往忽視了對周圍結構的查體。高能量外傷的患者，應詳細詢問其病史、受傷經過，臨床查體應細致，充分考慮到其他部位可能發(fā)生的損傷。王炳禧等〔3〕報道，股骨髁骨折常合并半月板、韌帶損傷。除常規(guī)行X線檢查外，筆者建議行三維CT及MRI全面系統(tǒng)檢查，以防止漏診而耽誤治療。此類骨折較少見，治療困難，致殘率高〔4〕。該類型骨折為關節(jié)內骨折，治療上需恢復關節(jié)面之平整，達到解剖復位，防止術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；堅強有效的內固定為治療所必須，為術后早期功能鍛煉提供保證。術后早期膝關節(jié)功能的恢復為評價治療效果的重要因素〔5〕。本例患者髕骨骨折采用克氏針張力帶鋼絲固定，國際內固定研究學會(AO)組織推薦其作為橫行髕骨骨折治療的首選方法〔6〕。竺湘江等〔7〕報道，通過生物力學等實驗證明，該方法治療髕骨橫行骨折穩(wěn)定性最高，可為術后早期功能鍛煉提供保證。股骨外側髁部骨折采用螺釘鋼板系統(tǒng)固定，該股骨髁遠端鋼板設計與骨骼外形相匹配，并通過遠端多枚松質骨螺釘提供加壓，使骨折解剖復位同時達到堅強內固定，以便于膝關節(jié)早期行功能鍛煉。術后采用“早鍛煉，晚負重”原則〔8〕，術后2 w行功能鍛煉，術后6個月完全負重?；颊呋謴土己?，隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，該類型骨折多由高能量損傷引起，急診時病史采集應詳細，查體應仔細，輔助檢查應全面，防止漏診。如病情允許，早期行手術治療，術中做到解剖復位及堅強內固定，恢復關節(jié)面平滑，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率并為術后早期功能鍛煉、日后負重提供保障。術后告知患者早期功能鍛煉重要性，預防關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 參考文獻

1王滿宜，曾炳芳.骨折治療的AO原則〔M〕.第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2010：598-9.

2鮑宜周,張玉武,傅之貴.髕骨骨折合并同側股骨髁骨折的治療〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志,1995;10(2):77-8.

3王炳禧，李保良，王興水.52例移位股骨髁骨折治療效果追蹤觀察〔J〕.廣東醫(yī)學，2005，26(8)：1088-90.

4王玉欽，王保進.髕骨骨折并同側股骨髁骨折的治療體會〔J〕.菏澤醫(yī)學專科學校學報,1999；11(4)：42-3.

5鐘子云，劉 盾.69例股骨髁骨折的手術治療分析〔J〕.局部手術學雜志，2012；21(6)：650-1.

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7竺湘江，趙 勇，宋南炎，等.經皮與切開復位鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶內固定治療髕骨骨折的病例對照研究〔J〕.中國骨傷，2013；26(6)：449-52.

8王嘉明.股骨遠端骨折的逆行髓內釘治療〔J〕.局解手術學雜志，2009；18(6)：387-8.