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        多階段控制性降壓聯(lián)合低溫麻醉下行骶骨腫瘤切除術對患者血流動力學指標及ET-CO2,SPO2和CVP等水平的影響

        2014-12-03 08:33:50邢臺市人民醫(yī)院麻醉科河北邢臺054001
        中國老年學雜志 2014年6期
        關鍵詞:骶骨控制性國藥準字

        郭 棟 (邢臺市人民醫(yī)院麻醉科,河北 邢臺 054001)

        骶骨腫瘤病患大都由于局部包塊及疼痛而就診,往往飲食規(guī)律較為紊亂,且攝食較少,引發(fā)身體消耗和體液的負平衡〔1〕。還有部分病患神經(jīng)系統(tǒng)亦受到影響,從而長期臥床,全身性血管張力降低,在麻醉之時很容易產(chǎn)生低血壓亦或循環(huán)衰竭,此類癥狀均會給麻醉操作帶來困難。而在手術之前對病患全身情況進行改善則能使病患耐受手術,并為麻醉創(chuàng)造一定條件〔2〕。鑒于此,本文通過多階段控制性降壓(MSCH)以及低溫麻醉方案實施骶骨腫瘤切除術(EPT)進行臨床評價。

        1 資料和方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院46例病患被確診為骶骨腫瘤病患〔3〕,其中男26例,女20例,年齡60~75〔平均(65.2±3.7)〕歲。以數(shù)字法隨機分成觀察組和對照組各23例。其中觀察組男14例,女9例,年齡60~74〔平均(67.9±2.8)〕歲。含4例原發(fā)型脊索瘤;14例復發(fā)型脊索瘤;3例纖維肉瘤;2例轉移型腺癌。對照組男12例,女11例,年齡61~75〔平均(66.5±2.1)〕歲。含5例原發(fā)型脊索瘤;15例復發(fā)型脊索瘤;2例纖維肉瘤;1例轉移型腺癌。兩組共并發(fā)有原發(fā)型高血壓4例;冠心病2例;原發(fā)型糖尿病2例;輕度貧血2例;心肌缺血1例。兩組年齡性別以及病癥等方面對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法 對兩組病患實施麻醉,主要方法為在術前30 min行0.5 mg的藥物阿托品(產(chǎn)于北京雙鶴藥業(yè)公司,國藥準字H11020766)以及0.1 g的苯巴比妥鈉(產(chǎn)于上海新亞藥業(yè)公司,國藥準字H31020501)肌注。在入室之后開放外周及中心靜脈通路。而麻醉誘導采用1~2 mg的咪達唑侖(咪唑安定),4 μg/kg的芬太尼(產(chǎn)于宜昌人福藥業(yè)公司,國藥準字H42022076),0.2 ~0.3 mg/kg的依托米脂(產(chǎn)于江蘇恒瑞藥業(yè)公司,國藥準字H32022379),以及1.5~2.0 mg/kg的琥珀膽堿(產(chǎn)于上海旭東海普藥業(yè)公司,國藥準字H31020599)。在氣管插管之后連接麻醉機進行機械通氣。而麻醉維持可選擇異氟醚藥物持續(xù)性吸入亦或異丙酚藥物以微注泵實施持續(xù)性靜脈注射,藥物芬太尼以及維庫溴胺酌情間斷性靜脈注射。降壓方案:對照組在術前10 min以尼卡地平(產(chǎn)于北京海燕藥業(yè)公司,國藥準字H20052608)藥物實施平行控制降壓,微泵從中心靜脈進行輸注。藥物尼卡地平的劑量自8 μg·kg-1·min-1開始,到目標血壓(即平均動脈壓設置為8.0~8.5 kPa)后,依照血壓變化情況調整相應劑量。觀察組實施MSCH,待病患全身麻醉并平穩(wěn)之后,在對鼻咽溫度進行監(jiān)測下,以冰屑行全身性降溫,亦或將冰袋放置在病患全身的大血管上實施降溫,待降到35℃時停止,對體溫續(xù)降2℃ ~3℃。術后以電熱毯為病患復溫。手術過程應持續(xù)性吸入0.8% ~1.5%的異氟烷,并以微注泵輸注1.0%的硝普鈉溶液實施階段性降壓。行髂腹部以及骶尾部聯(lián)合性手術的病患分別取仰臥位以及俯臥位,術程是2個降壓階段。而行單一性俯臥位亦或側俯臥位術式者,分別將對瘤體背部周圍進行分離以及對瘤體腹面離斷腫瘤時作2個降壓階段,在降壓間期需將血壓恢復到正常范圍。2個降壓階段中以手術用時長短(以<1 h為限)劃分,其中適當增加血壓。對于病患的降壓幅度應≤40%基礎血壓,老年病患則≤30%,同時確保尿量≥50 ml/h。

        1.3 監(jiān)測指標 全部病患在麻醉之后于左側橈動脈實施穿刺置管并直接測壓,同時在右側的頸內(nèi)靜脈亦或鎖骨之下實施靜脈穿刺性置管,檢測中心靜脈壓(CVP)。以Detax-AS3型心電監(jiān)護儀對心電監(jiān)測(EKG),脈搏氧監(jiān)測(SPO2),呼吸末CO2(ET-CO2)以及吸氣/呼氣末端異氟烷濃度進行監(jiān)測,同時包含尿量及鼻咽溫度〔4〕。少量病患酌情監(jiān)測血細胞容積(Hct)和血電解質等指標。

        1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件,計量資料采用s表示,組間比較用t檢驗。

        2 結果

        2.1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比 對照組與觀察組降壓過程中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著低于降壓前,并且觀察組降壓過程中SBP與DBP水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。此外,兩組在降壓前、后以及術畢的心率(HR)、CVP、SPO2及ET-CO2等方面對比,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

        2.2 兩組降壓效能對比 觀察組達到目標性血壓用時(84.4±5.0)s,平均出血量為(1 253.2±324.5)ml,均顯著少于對照組的(87.5±5.2)s,(1 520.3±415.6)ml(均 P<0.05)。而停藥之后血壓恢復時長分別為(35.3±17.2)min、(34.1±16.1)min,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        表1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n,s,n=23)

        表1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n,s,n=23)

        與對照組比較:1)P<0.05

        SBPDBPHRCVPOSPOE組名 降壓階段 (kPa)(kPa)(次/min)(cmH2)2(%)T-CO2(kPa)觀察組 降壓前(1)17.9±3.2 11.8±2.7 85±14.85 6.51±0.19 98.51±>0.05 0.423/>0.05 1.109/>0.05 0.13 4.79±0.35降壓過程中(2)10.7±2.21) 7.3±1.8 93±16.31 6.01±1.31 98.43±0.15 4.50±0.61術畢(3)16.3±3.6 10.2±2.5 92±17.13 6.38±0.44 98.70±0.14 4.32±0.24對照組 降壓前(4)17.8±3.3 11.9±2.6 86±14.78 6.53±0.15 98.54±0.16 4.81±0.33降壓過程中(5)11.8±1.4 8.5±1.3 95±15.77 6.47±0.81 98.45±0.17 4.65±0.22術畢(6)16.1±2.2 10.5±1.8 93±16.87 6.22±0.12 98.5±0.05 4.34±0.28(2)vs(1)t/P 值 8.892/<0.05 6.651/<0.05 1.739/>0.05 1.182/>0.05 1.933/>0.05 1.978/>0.05(5)vs(4)t/P 值 8.027/<0.05 5.609/<0.05 1.997/>0.05 0.349/>0.05 1.849/>0.05 1.935/>0.05(2)vs(5)t/P 值 2.023/<0.05 2.592/<0.05 0.423/>0.05 1.432/

        3 討論

        臨床上,骶骨腫瘤四周血管非常豐富,特別是復發(fā)型腫瘤,往往破壞嚴重,且手術創(chuàng)傷大,并且會引發(fā)大量出血〔5〕。加之部分病患還合并高血壓或冠心病以及貧血等各種全身型病癥,給麻醉操作增加困難〔6〕。以往有文獻〔7〕報道此類術式出血量>4 000 ml,甚至可能接近10 000 ml,而較長時間低血壓可影響到全身臟器灌注,最終導致重要臟器發(fā)生功能損害,嚴重者可致衰竭。因此,降低術中失血量以及預防失血型休克,對重要臟器實施保護直接影響到手術成功率〔8〕。以往控制性降壓可作為一種主要手段對出血量進行降低,但本文通過以MSCH方案進行降壓并與以往手段降壓效果進行對比,結果與金玲艷等〔9〕報道結果一致。這可能和病患自身各因素限制,例如高齡和冠心病以及高血壓、貧血等影響降壓效果,此外MSCH聯(lián)合低溫麻醉,能夠降低病患組織代謝率,提升機體耐受低血壓缺氧能力,特別是對上述各限制因素,能夠更加充分實施降壓有關。

        此外,實施MSCH方案組達到目標性血壓用時以及平均出血量均顯著少于對照組,與高宏等〔10〕報道一致。這可能和MSCH分階段實施可確保長時間手術對于降壓的相應需要,而低溫手術又可有效減緩代謝,降低術中出血量,避免機體長期處在低血壓狀態(tài)有關。

        而且,HR、CVP、SPO2及ET-CO2等指標水平在本文兩組對比研究中未發(fā)生顯著性變化,這可能和本研究在術前對病患實施科學監(jiān)測與治療、且手術過程控制較好有關。然而,此4類指標均是對骶骨腫瘤病患實施EPT的重要性監(jiān)測目標,不可在監(jiān)測時遺漏。除此之外,對于有高血壓或冠心病以及術前檢查時表明心電有異常者需另行監(jiān)測心電圖,特別是在降壓時期應監(jiān)測ST段。手術后期則需視情況糾正酸血癥,以避免內(nèi)環(huán)境紊亂而影響凝血及循環(huán)功能。

        綜上,以MSCH方案以及低溫麻醉對骶骨腫瘤病患行EPT術式,術中出血量少,降壓效果好,值得臨床推廣。

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