王世芳 肖衛(wèi)民 李 偉 陳仰昆 張 婧

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523000

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·腦梗死專題研究·

東莞地區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)腦梗死靜脈溶栓治療相關(guān)知識(shí)知曉情況調(diào)查

王世芳 肖衛(wèi)民 李 偉 陳仰昆 張 婧

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523000

目的 了解東莞地區(qū)各醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療相關(guān)知識(shí)的知曉率，旨在從醫(yī)務(wù)人員層面探索提高本地區(qū)腦梗死患者靜脈溶栓治療率的途徑。 方法 采用自制調(diào)查問卷，通過學(xué)術(shù)會(huì)議期間現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，要求調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問卷填寫并當(dāng)場(chǎng)回收。主要項(xiàng)目包括我國(guó)靜脈溶栓治療時(shí)間窗、溶栓前允許的最高血壓水平、溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥。結(jié)果 264位醫(yī)生完成了有效問卷調(diào)查，對(duì)靜脈溶栓治療時(shí)間窗的知曉情況比較，3級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知曉率(59.6%)顯著高于社區(qū)(26.3%)及2級(jí)醫(yī)院(38.6%)(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生知曉率(59.3%)顯著高于急診科(13.9%)和普通內(nèi)科醫(yī)生(33.3%)(P<0.05)。對(duì)于溶栓前允許的最高血壓水平的知曉情況，3級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知曉率(78.8%)顯著高于社區(qū)(21.3%)及2級(jí)醫(yī)院(15.2%)(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生知曉率(55.6%)顯著高于急診科(19.4%)和普通內(nèi)科醫(yī)生(9.4%)(P<0.05)。對(duì)于溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥的知曉情況，不同等級(jí)醫(yī)院和不同?？漆t(yī)生間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 有必要在東莞地區(qū)3級(jí)以下醫(yī)院以及急診科和普通內(nèi)科等非神經(jīng)專科醫(yī)生中大力普及腦梗死靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)，以提高靜脈溶栓治療率。

腦梗死；治療；溶栓；調(diào)查

腦梗死具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。超早期靜脈溶栓治療使閉塞的血管再通，是迄今為止治療腦梗死最有效的手段。但目前腦梗死患者總體溶栓比例低。本調(diào)查的目的旨在了解東莞地區(qū)各醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療相關(guān)知識(shí)的知曉率，從醫(yī)務(wù)人員層面探索提高本地區(qū)腦梗死患者靜脈溶栓治療率的途徑?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-04—2012-05對(duì)東莞地區(qū)2所三甲醫(yī)院、10所2甲醫(yī)院、6所社區(qū)醫(yī)院的臨床醫(yī)生共275名進(jìn)行問卷調(diào)查。264位醫(yī)生完成了問卷調(diào)查，其中男129名，女135名，工作年限2～25 a。三級(jí)醫(yī)院52名，二級(jí)醫(yī)院132名，社區(qū)醫(yī)院80名；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生108名，急診科醫(yī)生36名，普通內(nèi)科醫(yī)生96名，康復(fù)科醫(yī)生16名，外科醫(yī)生8名；初級(jí)職稱136名，中級(jí)職稱75名，高級(jí)職稱53名。

1.2 研究方法 采用自制調(diào)查問卷，通過學(xué)術(shù)會(huì)議期間現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，要求調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問卷填寫并當(dāng)場(chǎng)回收?；卮鹜耆珕栴}視為有效問卷，有效問卷率94%。東莞地區(qū)各醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)的知曉情況調(diào)查項(xiàng)目見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)靜脈溶栓治療時(shí)間窗的知曉情況 總體知曉率為39.0 %，社區(qū)及2級(jí)醫(yī)院之間知曉率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(26.3%VS38.6%，P=0.065)，3級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知曉率(59.6%)顯著高于社區(qū)及2級(jí)醫(yī)院(P均<0.05)。急診科醫(yī)生知曉率低于普通內(nèi)科(13.9%VS 33.3%，P=0.027)，普通內(nèi)科醫(yī)生知曉率低于神經(jīng)內(nèi)科(33.3% VS 59.3%，P<0.01)。見表2。

表1 東莞地區(qū)各醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療相關(guān) 知識(shí)的知曉情況調(diào)查項(xiàng)目

表2 不同醫(yī)院和不同科室醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療時(shí)間窗的知曉情況 (n)

2.2 對(duì)溶栓前允許最高血壓水平的知曉情況 總體知曉率為29.5 %，社區(qū)及2級(jí)醫(yī)院之間知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.3%VS15.2%，P=0.257)，3級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知曉率(78.8%)顯著高于社區(qū)及2級(jí)醫(yī)院(P均<0.05)。急診科醫(yī)生知曉率與普通內(nèi)科醫(yī)生知曉率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.4%VS 9.4%，P=0.114)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生(55.6%)知曉率顯著高于急診科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生(P均<0.05)。見表3。

表3 不同醫(yī)院和不同科室醫(yī)生對(duì)溶栓前允許的最高血壓水平的知曉情況 (n)

2.3 對(duì)溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥的知曉情況 不同等級(jí)醫(yī)院之間知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，神經(jīng)內(nèi)科與急診科和普通內(nèi)科醫(yī)生之間知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 不同醫(yī)院和不同科室醫(yī)生對(duì)溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥的知曉情況

3 討論

腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)，中國(guó)每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中病例，其中約70%為腦梗死[1]。腦梗死是神經(jīng)科常見的急重癥，是局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死，產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能缺損。急性期采取積極、合理的治療措施對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。

目前認(rèn)為超早期靜脈溶栓治療是一種積極有效的治療手段。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，腦缺血發(fā)生后的8～10 min局部缺血組織中心區(qū)就開始發(fā)生不可逆性壞死，周邊逐漸形成缺血半暗帶，缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理學(xué)變化過程。壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)改善腦代謝，損傷就可逆，神經(jīng)細(xì)胞就可存活并恢復(fù)功能。因此保護(hù)這些可逆性損傷神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。溶栓治療能使閉塞的血管再通，迅速恢復(fù)血流，縮小梗死面積，挽救缺血半暗帶。國(guó)內(nèi)外研究表明，靜脈溶栓治療急性腦梗死可改善患者預(yù)后，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

靜脈溶栓時(shí)間窗主張?jiān)皆缭胶?，《中?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》將靜脈溶栓治療時(shí)間窗確定為6 h內(nèi)[2]。調(diào)查結(jié)果表明，本地區(qū)社區(qū)醫(yī)院及2級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓治療時(shí)間窗知曉率分別為26.3%和38.6%，急診科和普通內(nèi)科醫(yī)生知曉率分別為13.9%和33.3%，知曉率都低。尤其是急診科醫(yī)生，是首診急性腦梗死患者的醫(yī)生，為了爭(zhēng)取寶貴的溶栓時(shí)間窗，需要急診科醫(yī)生有溶栓的意識(shí)以及溶栓相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以便與神經(jīng)科醫(yī)生協(xié)調(diào)一致，完成靜脈溶栓治療。

靜脈溶栓治療最常見的并發(fā)癥是腦出血，對(duì)患者預(yù)后有影響的是癥狀性腦出血，其發(fā)生率為2.1%～9.4%[3]，其原因與缺血后血管壁損傷、繼發(fā)性纖溶和凝血功能障礙及血流再通后灌注壓增高等有關(guān)。其次是再灌注損傷、血管再閉及顱外出血、過敏等。我們的調(diào)查表明各級(jí)醫(yī)院、各科醫(yī)生對(duì)靜脈溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥的知曉程度都較高，對(duì)靜脈溶栓后并發(fā)腦出血的擔(dān)憂可能是影響醫(yī)生做出是否溶栓治療決策的重要因素。研究表明，過高的血壓與靜脈溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化明顯相關(guān)，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》指出[2]，收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg，是靜脈溶栓的禁忌證。本文結(jié)果提示，臨床醫(yī)師對(duì)靜脈溶栓前適宜血壓的知曉程度不盡人意，社區(qū)醫(yī)院及2級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知曉率分別為21.3%和15.2%，急診科和普通內(nèi)科醫(yī)生知曉率分別為19.4%和9.4%。這一結(jié)果提示在本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院及2級(jí)醫(yī)院中，急診科和普通內(nèi)科醫(yī)生需大力普及靜脈溶栓的相關(guān)知識(shí)，以便更快、更好地篩選適宜靜脈溶栓的患者。

雖然靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，但西方發(fā)達(dá)國(guó)家能夠進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者僅占急性腦梗死的2%～8%[4],我國(guó)城市患者腦梗死靜脈溶栓率只有6.7%[5]。靜脈溶栓比例低的原因是多方面的，包括患者就醫(yī)意識(shí)、救護(hù)系統(tǒng)是否及時(shí)、醫(yī)務(wù)人員是否掌握靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)、醫(yī)院有無綠色通道等。本調(diào)查從結(jié)果看，有必要在東莞地區(qū)3級(jí)以下醫(yī)院以及急診科和普通內(nèi)科等非神經(jīng)專科醫(yī)生中大力普及腦梗死靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)，以提高靜脈溶栓治療率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組. 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志2010：43(2):1-7.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146-152.

[3] Strbian D, Sairanen T, Meretoja A，et al. Patient outcomes from symptomatic intracerebral hemorrhage after stroke thrombolysis[J].Neurology, 2011, 77(4):341-348.

[4] Choi JC, Kang SY, Kang JH，et al.Are in-hospital delays important obstacles in thrombolytic therapy following acute ischemic stroke[J].J Clin Neurol，2007，3(2):71-78.

[5] 畢齊，張茁，張微微,等.北京等15個(gè)城市腦卒中患者院前時(shí)間及影響因素研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(11)：996-999.

(收稿2013-07-08)

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1673-5110(2014)01-0064-03