張應(yīng)亮（廣西南寧市賓陽(yáng)縣黎塘鎮(zhèn)南寧市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530409）

風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，引起心臟瓣膜病變形成局部血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致腦部或四肢等部位功能異常。針對(duì)此病主要以溶栓治療為主，但血管再通容易造成灌流性損傷，影響患者預(yù)后神經(jīng)功能缺損的改善[1]。依達(dá)拉奉作為全新的自由基清除劑，能抑制脂質(zhì)過(guò)度氧化，清除自由基，改善局部微循環(huán)。2010年5月～2012年5月采用小劑量尿激酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院心血管內(nèi)科120例患者，所有病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)X線、心電圖、超聲心電圖診斷證實(shí)。發(fā)病6 h內(nèi)排除心房纖顫、急性腦出血以及心、肝、肺、腎功能不全者，無(wú)嚴(yán)重精神類疾病，無(wú)過(guò)敏性體質(zhì)者。分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組男36例，女24例，年齡42～80歲，平均（63.5±6.1）歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（ESS）（18.5±5.6）分。對(duì)照組男38例，女22例，年齡45～78歲，平均（65.2±6.5）歲，ESS評(píng)分（18.3±5.2）分。兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥以及神經(jīng)功能缺損方面等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對(duì)照組給予內(nèi)服鹽酸氟桂利嗪5 mg，阿司匹林腸溶片1片，0.9% NaCl溶液250 ml配血栓通500 mg靜脈滴注，1次/d，14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，病程前3 d對(duì)患者予以0.9% NaCl溶液100 ml配30 U尿激酶靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以0.9% NaCl溶液150 ml配30 mg依達(dá)拉奉靜脈滴注，2次/d，連續(xù)施用14 d。合并冠心病、高血壓、血脂異常、糖尿病患者予以相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)判定：兩組患者于治療前以及治療后1 d、7 d、14 d進(jìn)行1次ESS評(píng)分。治療后2周進(jìn)行肝腎功能常規(guī)檢測(cè)，治療14 d后予以臨床療效評(píng)定。ESS評(píng)分以及臨床療效評(píng)定分別采用1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的風(fēng)濕病心臟病并發(fā)血栓的患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[3]?；救号R床神經(jīng)功能評(píng)分減少91%～100%，傷病殘程度為0級(jí)。顯效：臨床功能缺損評(píng)分減少46%～90%，傷病殘程度1～3級(jí)。有效：臨床功能缺損評(píng)分減少18%～45%。無(wú)效：臨床功能缺損評(píng)分減少＜18%。惡化：臨床功能缺損評(píng)分減少或者增多18分以上。治療后第1天、第7天、第14天做超聲心電圖，檢測(cè)纖維蛋白原，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，肝腎功能，三大常規(guī)，觀察患者皮膚，牙齦以及其他部位的出血征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后7 d、14 d的ESS評(píng)分比較：兩組患者治療前ESS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者接受溶栓治療后7 d、14 d的ESS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后ESS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后ESS評(píng)分比較（±s，分）

觀察組 60 18.69±5.80 9.26±5.01 7.04±5.13對(duì)照組 60 18.15±5.35 13.04±5.72 10.09±5.65 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療后14 d的臨床療效比較：觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照組的總有效率為78.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后14 d臨床療效比較（例）

2.3 觀察指標(biāo)及不良反應(yīng)：兩組患者治療后于1 d、7 d、14 d做MRI及心彩超均未發(fā)現(xiàn)不良病灶，其他部位無(wú)出血性征象。檢測(cè)纖維蛋白原，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，肝腎功能均無(wú)異常。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓容易導(dǎo)致肢體、腦部以及其他部位功能性異常，其發(fā)病特點(diǎn)是進(jìn)展緩慢，致殘率偏高，預(yù)后恢復(fù)差。目前應(yīng)用于該病的有效治療方法為超早期的溶栓治療。治療目的是溶解血栓，實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)缺血半暗帶細(xì)胞功能。但缺血后血流再通易引起再灌注損傷，主要是氧化應(yīng)激產(chǎn)生大量氧自由基，促使腦部、肢體等區(qū)域大面積水腫和細(xì)胞凋亡，造成風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓的治療效果不盡理想。

尿激酶能作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化纖溶酶的生成進(jìn)而降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原和纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到溶栓的治療目的。多次小劑量的尿激酶給藥，可以逐步溶解新生成的血栓，避免單次大劑量使用尿激酶導(dǎo)致大量纖維蛋白的降解產(chǎn)物生成，造成的血栓下斑塊迅速暴露，預(yù)防凝血系統(tǒng)再次激活，有助于改善纖維活性和凝血的不均衡狀態(tài)，防止新的血栓再次形成。有臨床資料顯示，尿激酶使用量過(guò)大可誘發(fā)腦出血，劑量過(guò)小無(wú)法達(dá)溶栓目的[4]。故臨床使用量需要根據(jù)患者的實(shí)際病情酌情考慮。

局部血管閉塞后，梗死中心區(qū)細(xì)胞血流下降會(huì)導(dǎo)致其迅速死亡，周圍會(huì)形成缺血半暗帶。而缺血—再灌注過(guò)程會(huì)產(chǎn)生大量自由基。自由基是造成缺血性血管損害的主要原因。應(yīng)用自由基清除劑可有效防止或進(jìn)一步減輕血流再灌注損害，縮小缺血半暗帶，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞耐受性，防止細(xì)胞凋亡。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑，靜脈給藥后可以有效清除具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)，降低血液中羥自由基濃度，縮小缺陷半暗帶繼發(fā)梗死的面積，并延遲或抑制遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡、改善神經(jīng)功能，減少再灌注損傷[5]。張敬偉應(yīng)用依達(dá)拉奉治療30例急性腦梗死患者，結(jié)果顯示觀察組患者預(yù)后生活質(zhì)量相比對(duì)照組明顯偏高，說(shuō)明依達(dá)拉奉可以改善血栓患者神經(jīng)功能性缺失，提高其生活質(zhì)量。

風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓的病理生理變化復(fù)雜多變，不能依靠單一的藥物治療該病。因此，探索聯(lián)合用藥方式對(duì)治療風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓具有重要的臨床意義。本組研究采用小劑量尿激酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組在溶栓治療后7 d、14 d的ESS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后14 d總有效率為93.3%，遠(yuǎn)大于對(duì)照組的78.3%，并無(wú)不良反應(yīng)和病情惡化跡象，說(shuō)明小劑量尿激酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓臨床療效顯著。

賈振魁等認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病后6～12 h為溶栓有效時(shí)間窗，局部組織尚未完成缺血缺氧性損傷、水腫、壞死的全程病理演變，此時(shí)為溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)[6]。根據(jù)本院的實(shí)際，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及同行的資料表明，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)靜脈溶栓治療窗，可以挽救部分超過(guò)最佳治療窗的患者，降低致殘率。

綜上所述，本組研究采用小劑量尿激酶聯(lián)合依達(dá)拉奉在合適的治療窗治療風(fēng)濕性心臟病并發(fā)血栓臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì).腦血管疾病分類及診斷要點(diǎn)[J].中華風(fēng)濕病科雜志,1996,29(6)：376.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379.

[3] 李美玲.急性腦梗死應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療的療效評(píng)價(jià)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(5)：969.

[4] 趙繼英.尿激酶聯(lián)合地方政府肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死60例臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(1)：34.

[5] 張百權(quán),楊文瓊.依達(dá)拉奉對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,2(5)：287.

[6] 賈振魁,賈玉冰.尿激酶治療急性腦梗死68例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,12(23)：41.