王 曉，朱均權(quán)

(嵊州市人民醫(yī)院檢驗科，浙江 嵊州 312400)

資料顯示，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者體內(nèi)多存在高凝狀態(tài)，具有血栓形成的風(fēng)險，血栓形成在DM心血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的促進(jìn)作用[1];而 2型 DM(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并發(fā)心血管疾病是患者死亡的主要原因[2]。組織因子和凝血因子Ⅴ、Ⅷ在T2DM患者血液高凝狀態(tài)及血栓形成中扮演重要的角色，并可能與并發(fā)冠心病(coronary heart disease，CHD)有關(guān)[3-4]，但他們與不同類型 CHD關(guān)系的研究較少。因此，我們通過檢測凝血因子Ⅴ促凝活性(FⅤ:C)、凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)及組織因子(tissue factor，TF)抗原水平，探討其與2型DM合并CHD的關(guān)系及其臨床價值。

材料和方法

一、研究對象

2011年3至2011年10月在嵊州市人民醫(yī)院首次住院的114例T2DM患者，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中單純T2DM 29例、T2DM合并CHD 85例，合并CHD的患者符合WHO 1979年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將85例T2DM合并CHD患者根據(jù)CHD不同類型分為T2DM合并急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)19例、T2DM合并陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)23例、T2DM 合并不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)25例、T2DM合并穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)18例?；颊呔懦渌ㄐ约膊〖俺鲅?、感染性疾病，于試驗前1周內(nèi)未服用影響凝血功能的藥物，且肝、腎功能未見明顯異常;合并CHD患者排除其他心臟病，且無煙酒嗜好。同時按性別、年齡相匹配選取同期嵊州市人民醫(yī)院健康體檢者24名作為正常對照組。正常對照者和患者基本情況見表1。

表1 正常對照者和T2DM患者基本資料

二、方法

患者入院后于次日清晨空腹(T2DM合并AMI者于溶栓前，正常對照者于清晨空腹)采集靜脈血2.7 mL，以枸櫞酸鈉1 ∶9抗凝，200×g離心10 min分離富血小板血漿，測定血小板聚集率(PAR)，1500×g離心10 min分離乏血小板血漿，分別測定FⅤ:C、FⅧ:C、血管性血友病因子(VWF)活性以及TF水平。PAR采用美國Helena Laboratories公司的血小板聚集測試儀測定，誘導(dǎo)劑為ADP(10 μmol/L);FⅤ:C和FⅧ:C分別采用德國SIEMENS公司乏因子血漿和凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)試劑測定，測定儀器為日本Sysmex株式會社 CA7000型血凝分析儀;VWF和TF采用美國Diagnostica公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒測定。所有操作均嚴(yán)格按照說明書及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、T2DM患者FⅤ:C、FⅧ:C和TF水平

T2DM合并 CHD組和單純 T2DM組 TF、FⅤ:C和 FⅧ:C水平均明顯高于正常對照組(P＜0.001);T2DM合并CHD組明顯高于單純T2DM 組(P ＜0.01)。見表2。

二、T2DM合并不同類型CHD患者FⅤ:C、FⅧ:C和TF水平分析

T2DM合并AMI組和T2DM合并UAP組TF水平、FⅤ:C和FⅧ:C均明顯高于單純T2DM組、T2DM合并OMI組以及T2DM合并SAP組(P＜0.001);且T2DM合并AMI組明顯高于T2DM合并 UAP組(P＜0.01)。T2DM 合并 OMI組和T2DM合并SAP組TF水平均明顯高于單純T2DM組(P＜0.01)，但3組間 FⅤ:C和 FⅧ:C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

三、TF、FⅤ:C、FⅧ:C 與 VWF、PAR 的相關(guān)性分析

TF、FⅤ:C、FⅧ:C與VWF及PAR均呈明顯正相關(guān)(P ＜0.05)，見表4。

表2 T2DM合并CHD組、單純T2DM組及正常對照組TF、FⅤ:C和FⅧ:C比較()

表2 T2DM合并CHD組、單純T2DM組及正常對照組TF、FⅤ:C和FⅧ:C比較()

注:與正常對照組比較，*P＜0.001;與單純T2DM組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) TF(IU/L) FⅤ:C(%) FⅧ:C(%)24 6.9 ±3.1 89.3 ±15.6 97.6 ±14.0單純 T2DM 組 29 16.9 ±6.9* 103.4 ±19.8* 110.2 ±16.9*T2DM 合并 CHD 組 85 24.6 ±7.8*# 124.3 ±17.9*# 132.5 ±17.1*#F 值 17.34 14.51 11.92 P值正常對照組0.00 0.00 0.00

表3 合并不同類型CHD的T2DM患者TF、FV:C和FⅧ:C比較

表4 TF、FⅤ:C、FⅧ:C 與 VWF、PAR 的相關(guān)性

討 論

在生理條件下，人體循環(huán)中僅存極微TF，而在血栓形成過程中，TF釋放、凝血因子和血小板活化則扮演重要的角色[2，5]。凝血瀑布學(xué)說[6-7]表明，TF和凝血因子Ⅴ、Ⅷ均為凝血系統(tǒng)活化的輔助因子，TF可通過激活FⅧ而在凝血過程中起始動作用，而活化的凝血因子Ⅷ和V在活化血小板提供磷脂的參與下對凝血過程具有非常顯著的放大效應(yīng)，從而可以加速血栓形成。因此，在某種程度上，TF釋放、凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ活化增加可能比其他凝血因子在血栓形成過程中具有更重要的促進(jìn)作用，并在心血管疾病的發(fā)生中具有重要作用。

T2DM合并CHD多與動脈粥樣硬化及患者凝血網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活化而導(dǎo)致的血栓形成有關(guān)[8-9]。資料顯示，凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ與DM高凝狀態(tài)及血栓形成有密切關(guān)系[10]。高血糖可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而使TF合成和釋放增加，凝血系統(tǒng)激活，血小板活化黏附、聚集增強，同時抗血栓物質(zhì)合成和分泌減少、消耗增加而易導(dǎo)致血栓形成，并促進(jìn)CHD的發(fā)生[1，9]。本研究結(jié)果顯示，單純T2DM 和T2DM 合并CHD患者TF、FⅧ:C和FⅤ:C均明顯高于正常對照者，且T2DM合并CHD者三者水平也明顯高于單純T2DM者。表明TF、凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ在T2DM患者心血管疾病的發(fā)生中具有重要作用，與T2DM合并CHD的發(fā)生、發(fā)展具有更加密切的關(guān)系。其原因可能是T2DM合并CHD時，患者在DM導(dǎo)致凝血網(wǎng)絡(luò)紊亂的基礎(chǔ)上，又由于冠狀動脈損傷和粥樣硬化斑塊破裂，從而導(dǎo)致大量TF和VWF釋放，血漿濃度顯著增加，同時血小板活化聚集增多，而VWF為凝血因子Ⅷ載體，且活化血小板可表達(dá)大量凝血因子Ⅴ[8，10]。因此，患者可表現(xiàn)為TF水平、FⅧ:C和FⅤ:C顯著增加，這對T2DM心血管并發(fā)癥的發(fā)展有促進(jìn)作用。對此，從三者與PAR、VWF具有顯著相關(guān)性可以得到進(jìn)一步印證。因此，TF、FⅧ:C和FⅤ:C增高是T2DM合并CHD發(fā)生、發(fā)展的重要促進(jìn)因素。

CHD的嚴(yán)重程度多與心肌缺血程度有關(guān)，在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致心肌不同程度的缺血是各種類型CHD共同的病理、生理基礎(chǔ)。因此血栓形成因素的輕重與CHD嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。而DM所致的高凝狀態(tài)與動脈粥樣硬化所致凝血網(wǎng)絡(luò)紊亂的疊加，可能增強凝血系統(tǒng)活化程度而更易導(dǎo)致血栓形成，從而發(fā)生CHD事件[3]。本研究結(jié)果顯示，在 T2DM合并CHD患者中，合并AMI和UAP的患者TF、FⅤ:C和FⅧ:C明顯高于單純T2DM者，且合并AMI者也明顯高于合并UAP者。表明TF水平、FⅤ:C和FⅧ:C的高低與DM合并CHD患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為患者病情進(jìn)展的判斷指標(biāo)。這也進(jìn)一步表明三者在T2DM并發(fā)CHD的發(fā)生中起重要作用。因此，通過動態(tài)監(jiān)測他們的血漿水平可以為采取及時的預(yù)防和治療措施提供依據(jù)，以防止急性CHD事件發(fā)生。但本研究T2DM合并OMI和T2DM合并SAP患者僅TF水平明顯高于單純T2DM者，表明TF對T2DM合并CHD病情判斷是更加敏感的指標(biāo)。因此，TF、FⅤ:C和FⅧ:C可作為T2DM患者合并CHD的診斷指標(biāo)。TF對判斷T2DM合并CHD患者病情的進(jìn)展有重要價值。

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