劉軍鋒，孔美娟，賈克剛

(1.天津泰達國際心血管病醫(yī)院檢驗科，天津 300457;2.天津醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗學院，天津 300457)

晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)代表了一群異質性的蛋白質、脂類、核酸與還原糖不可逆的交叉連接產(chǎn)物。AGEs可通過刺激炎癥反應、促進動脈粥樣硬化斑塊形成、調節(jié)血管硬度，密切參與冠心病的病理生理過程[1]。AGEs可通過 AGEs受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)和非受體途徑從多個方面參與了心肌損害的過程，AGEs可通過血小板衍生因子釋放、血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cells，VSMCs)內信號傳遞途徑的變化、內皮細胞結構和功能改變，從而使VSMCs分化與增殖并導致血管增厚，促進動脈粥樣硬化并影響血流動力，參與心血管的功能調節(jié)和結構重塑，最終導致冠心病的發(fā)生。但AGEs對冠心病誘導的調節(jié)機制仍未完全清楚。我們結合近年文獻對這一領域的熱點研究進行綜述。

一、AGEs對細胞信號傳導的影響

自噬作用是一種維持生命的過程，在動脈粥樣斑塊中通過脂質氧化、炎癥、代謝應激，使這種作用加強。Hu等[2]的研究結果表明，用AGEs處理的大鼠VSMCs活化了細胞外信號調節(jié)蛋白激酶(extracellular signal-regulated protein kinase，ERK)、c-Jun氨基末端激酶(c-Jun NH2-terminal kinase，JNK)、p38絲裂原活化蛋白激酶(p38 mitogen-activated protein kinase，p38MAPK)的信號通路，但抑制了絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(serine-threonine kinase，Akt)的通路。用ERK抑制劑和Akt活化劑預處理能抑制AGEs誘導自噬作用的發(fā)生，顯示AGEs能通過ERK和Akt信號通路來誘導 VSMCs的自噬作用，從而有助于VSMCs增殖的進程，與糖尿病動脈粥樣硬化相關聯(lián)。Xie等[3]應用 AGEs修飾的牛血清白蛋白(AGEs-modified bovine serum albumin，AGEs-BSA)誘導上調了微管相關蛋白1輕鏈3-Ⅱ(light chain 3-Ⅱ，LC3-Ⅱ)的水平。這種誘導的調節(jié)作用可被自噬抑制劑3-甲基腺嘌呤(3-methyladenine，3-MA)所抑制，但可被自噬誘導劑雷帕霉素所刺激。在AGEs-BSA誘導下乳酸脫氫酶外泄露增加，3-MA可提高此種效果，但雷帕霉素沒有此作用。α-維生素E是一種氧化酶抑制劑，不僅能降低由AGEs-BSA誘導所增加的活性氧(reactive oxygen species，ROS)，而且還能降低上調的LC3-Ⅱ蛋白水平。見圖1。

粟妍暉等[4]分離的心肌微血管內皮細胞(cardiac microvascular endothelial cells，CMECs)在AGEs的作用下，增殖能力和營養(yǎng)結構形成能力顯著增強，并可表達CXC趨化因子受體-4(CXC chemokine receptor type 4，CXCR4)和骨髓基質細胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor 1，SDF-1)，SDF-1能誘導CMECs的增殖和管樣結構形成，CXCR4阻滯劑AMD3100能抑制SDF-1的誘導作用。實驗結果表明，AGEs可通過 SDF-1/CXCR4軸信號通路促進CMECs的增殖，并誘導細胞管樣結構的形成。見圖1。

圖1 AGEs對某些信號傳導途徑的影響

Takahashi等[5]研究了4種不同的AGEs亞型(AGEs-2、AGEs-3、AGEs-4、AGEs-5)在 0.1 ～100.0 μg/mL 范圍內對細胞內黏附分子-1、B7.1、B7.2和單核細胞CD40的表達影響及其對人外周血單核細胞γ-干擾素、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)的影響。AGEs-2 和AGEs-3能有選擇的誘導黏附分子的表達和細胞因子的產(chǎn)生。使用黏附分子的拮抗實驗表明，單核細胞和T/自然殺傷細胞之間相互作用參與了AGEs-2和AGEs-3誘導細胞因子產(chǎn)生的過程，AGEs-2和AGEs-3上調了單核細胞RAGE的表達，核轉錄因子-κB(nuclear transcription factor kappa B，NF-κB)和 p38MAPK 抑制劑可抑制AGEs-2和AGEs-3的作用。糖基化血清白蛋白(glycation serum albumin，GSA)是 AGEs中重要的一種。GSA可以促進VSMCs單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和白細胞介素-8(interleukin 8，IL-8)的表達。這可能是通過激活細胞內p38MAPK信號轉導通路，促進NF-κB 的活化而實現(xiàn)的[6]。

二、AGEs對血管細胞、心肌細胞及單核細胞的影響

內皮祖細胞(endothelial progenitor cells，EPCs)在防止動脈粥樣硬化起了重要作用，但調節(jié)EPCs功能的因素還不完全清楚。內皮細胞的損傷在冠心病發(fā)病機制中發(fā)揮了一定的作用[7]。AGEs通過促進血管內皮細胞的增殖、遷移、損傷和死亡，從而成為糖尿病和動脈粥樣硬化發(fā)病機制的一部分。Ueda等[8]的研究結果顯示，AGEs的血清水平和吸煙與低水平的EPCs數(shù)量呈獨立相關。此外，在女性中，AGEs和低水平的高密度脂蛋白膽固醇與低水平的EPCs遷移活性呈獨立相關。Chen等[9]在含有AGEs成份的環(huán)境中培養(yǎng)EPCs，結果顯示EPCs生成ROS增加、抗氧化劑的防御能力降低、氧化應激能力增強，從而使EPCs增殖、遷移和黏附功能受到抑制并誘導EPCs凋亡。

Nam等[10]將單核細胞、內皮細胞、平滑肌細胞在100 μg/mL AGEs乙醇醛(glycolaldehyde-induced，glycol-AGEs)中共培養(yǎng)24 ～48 h，結果顯示glycol-AGEs誘導平滑肌細胞增殖，同時平滑肌細胞也表達白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和MCP-1，且在含有glycol-AGEs的共培養(yǎng)系統(tǒng)中細胞因子的表達也明顯升高。在含有AGEs和血清白蛋白的環(huán)境中對人單核細胞進行培養(yǎng)，CD36表達水平和細胞內ROS明顯增加[11]。AGEs能增加平滑肌細胞結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)mRNA和蛋白質的表達，且這種增加效應具有時間和濃度依賴性，提示AGEs能通過該途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[12]。李潔等[13]的研究結果表明 AGEs能刺激心肌成纖維細胞增殖并分泌轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，同時誘導CTGF、Smad2及Smad4的表達。

三、RAGE與動脈粥樣硬化

RAGE是AGEs的主要信號轉導受體。此外，RAGE也是一個多配體結合的免疫球蛋白超家族成員。除了AGEs，RAGE還結合了S100/鈣粒蛋白家族、高機動性組框1、β-淀粉樣肽和β-折疊纖維中的某些成員[14]。AGEs直接或通過受體介導的機制參與動脈粥樣硬化的過程。目前，研究最廣泛的受體是RAGE。AGEs-RAGE的相互作用改變了細胞的信號傳導，促進了基因的表達，增強了促炎癥分子的釋放，引起眾多不同類型的氧化應激反應[15]。在動物模型中，中斷 AGEs-RAGE的相互作用可減輕病灶的面積和斑塊的發(fā)展。在RAGE(-/-)/載脂蛋白E(-/-)雙基因敲除的老鼠中，RAGE缺乏，減輕了糖尿病動脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。

Wang等[17]通過實驗表明，小鼠主動脈壁上的羧甲基賴氨酸(carboxymethyl lysine，CML)沉積信號和RAGE表達主要限于動脈粥樣硬化斑塊部位。CML/RAGR軸可能首先啟動了動脈粥樣硬化損傷區(qū)域巨噬細胞的凋亡，然后在高血脂、細胞凋亡并存的環(huán)境下誘導了骨形態(tài)生成蛋白-2-核結合因子α1-堿性磷酸酶-動脈硬化的級聯(lián)反應。作者認為CML/RAGE可能在糖尿病動脈粥樣硬化中發(fā)揮了重要的作用。這種作用是通過主動脈平滑肌的成骨細胞分化，誘導巨噬細胞凋亡來實現(xiàn)的。

通過RAGE介導的氧化應激能損害EPCs的功能，并增加了氧化應激介導EPCs凋亡的敏感性。應用小干擾 RNA(small interfering RNA，siRNA)阻斷RAGE的蛋白表達可減弱AGEs與EPCs共培養(yǎng)時對EPCs造成的影響[9]。利用含有AGEs和牛血清白蛋白的環(huán)境對人單核細胞進行培養(yǎng)，并用siRNA阻止RAGE的表達，結果表明CD36及ROS表達明顯受到抑制[11]。

AGEs與其受體的相互作用增加了炎癥介質和可溶性血管細胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1)的表達，并誘導與動脈粥樣硬化相關聯(lián)的氧自由基表達。球囊損傷誘導動脈粥樣硬化與AGEs和RAGE的表達增加有關?？扇苄?RAGE(soluble RAGE，sRAGE)可作為RAGE配體的誘餌來防止動脈粥樣硬化。McNair等[18]觀察了46例非ST段抬高的心肌梗死患者進行冠狀動脈介入治療后sRAGE的水平變化，除了19例術后再狹窄者外，其余患者術前和術后sRAGE、TNF-α水平是相似的;再狹窄的患者術后sRAGE水平比術前低，而TNF-α術后比術前高;sRAGE的靈敏度和陰性預測值高達100%，在判定冠狀動脈介入治療術后再狹窄方面均高于AGEs/sRAGE比值。

四、藥物干預對AGEs的影響

ALT-711是一種 AGEs交叉聯(lián)接裂解劑。Kim等[19]探討了ALT-711抑制 AGEs誘導的效果。在ALT-711治療中，大鼠動脈平滑肌細胞的增生被明顯抑制，ALT-711呈劑量依賴性的抑制了AGEs介導的ROS生成、細胞外信號調節(jié)激酶磷酸化、環(huán)氧合酶-2的表達。AGEs誘導結締組織表達和細胞外基質表達的機制在ALT-711治療中被減弱。體內研究顯示，用ALT-711治療球囊損傷的大鼠，RAGE表達和內膜增生被明顯抑制。但ALT-711是一種與硫胺素同源的結構，硫胺素可被硫胺二磷酸激酶(thiamine diphosphokinase，TDPK)轉化為硫胺素二磷酸(thiamine diphosphate，TDP)，而 TDP 是丙酮酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶以及轉酮酶的輔酶。這些酶活性的降低可由于TDP缺乏從而導致相關疾病。Krautwald等[20]研究了ALT-711是否為TDPK的抑制劑，結果表明ALT-711是一種低親和力的TDPK抑制劑，其在治療濃度時不會干擾硫胺素的代謝。但作者指出，不應該再有新的、比ALT-711更具潛在競爭力的基于硫胺素設計的AGEs交叉聯(lián)接蛋白裂解劑問世。

抑制血小板 CD40配體(CD40 ligand，CD40L)的表達對預防冠心病來說可能是一個新的治療靶點，但色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)對血小板 CD40L表達的影響機制仍有待闡明。Yamagishi等[21]發(fā)現(xiàn)PEDF能通過減弱AGEs的影響，從而起到抵抗心血管疾病的保護作用;與對照組相比，糖尿病大鼠血小板CD40L的表達水平大約增加了2倍;通過使用PEDF治療，CD40L的表達可部分被抑制;將AGEs注射入非糖尿病大鼠體內，CD40L的表達水平大約增加了1.3倍;通過應用PEDF治療，這種影響可完全被預防。因此PEDF的替代療法可能會提供一種新的、有前途的預防糖尿病心血管疾病的途徑。

Yoon等[22]研究表明，AGEs濃度的增多與大鼠主動脈平滑肌細胞(aortic smooth muscle cell of sprague-dawley rat，RASMC)增殖、ROS 生成增多相關。RASMC增殖下降、ROS生成減少與使用的他汀類藥物治療呈劑量依賴性。AGEs能增加NF-κB P65、磷酸化 ERK、磷酸化 p38MAPK、環(huán)氧合酶-2、c-Jun的表達，但這些物質的表達可被他汀類藥物所抑制。糖尿病大鼠球囊損傷后新生內膜比假手術組增厚許多，但被球囊損傷后經(jīng)他汀類藥物治療很少有內膜增厚。有研究[23]顯示阿托伐他汀可通過人內皮細胞過氧化物酶增殖物活化受體-γ(peroxisome proliferators-activated receptor gamma，PPAR-γ)表達抑制 AGEs 誘導人內皮細胞炎癥反應。此作用可能是通過PPAR-γ對NF-κB信號途徑的抑制作用實現(xiàn)的。羅格列酮可作為干預藥物抑制AGEs促纖維化的病理過程。影響Smad蛋白的效應可能是羅格列酮干擾TGF-β1/Smad 信號傳遞的重要途徑[13]。

五、結語

AGEs與糖尿病并發(fā)心血管疾病的高風險相關，包括冠狀動脈疾病和外周動脈疾病，這就解釋了糖尿病患者發(fā)病和死亡的大部分原因。AGEs和患冠心病風險的聯(lián)系不斷擴展，從AGEs對細胞信號傳遞的影響、效應細胞結構及功能受損到AGEs-RAGE相互作用所致的病理損害，揭示了VSMCs分化與增殖、冠心病的某些發(fā)病機制?；贏GEs及其受體RAGE在冠心病進展中所起的重要作用，相應的干預藥物需得到一定的發(fā)展。因此抗AGEs、抗RAGE的藥物進一步研發(fā)及其在臨床治療策略上的調整將有望成為防治冠心病的新方向。

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