徐曉玲 陳 娣 陸玲波 魯邦巧 凡蘭桂 朱海杭 陸 偉

江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化科 揚州大學臨床醫(yī)學院(225001)

結(jié)腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病檢查中一種非常重要的手段，但其為一項侵入性操作，可導致各種不適感和痛苦體驗，易引起患者的緊張恐懼感，影響檢查效果，部分患者甚至拒絕檢查從而延誤病情。臨床上無痛內(nèi)鏡可明顯減輕患者的不適感，但使用鎮(zhèn)靜藥物容易導致血氧飽和度降低、呼吸抑制、心率減慢、血壓下降、穿孔、出血等并發(fā)癥，且增加了患者的檢查費用[1-3]，導致部分患者無法行無痛結(jié)腸鏡檢查。有文獻報道，注水法行結(jié)腸鏡檢查可有效降低患者的疼痛不適感[4-7]。

便秘是一種常見的臨床疾病，可增加結(jié)腸鏡檢查的難度以及患者的疼痛不適感覺。目前國內(nèi)注水法行結(jié)腸鏡檢查對便秘患者療效的研究罕見。本研究通過對便秘患者行注水法結(jié)腸鏡檢查，旨在分析其臨床效果，從而為今后的研究和臨床實踐提供一定的依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2010年11月～2011年11月江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的便秘患者200例，診斷符合“中國慢性便秘診治指南”中功能性便秘的診斷標準[8]。采用隨機雙盲法將患者分為注水組和注氣組，每組各100例。100例注水組患者中，男47例，女53例；年齡18～72歲。100例注氣組患者中，男54例，女46例；年齡19～66歲。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、身高、體重、體重指數(shù)、病情嚴重程度等方面相比均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案由江蘇省蘇北人民醫(yī)院審批通過，入組患者均取得知情同意。

二、研究方法

1. 注水法：注水法和注氣法均采用單人非鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查，由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師操作。使用注水法時，關閉打氣按鈕，直至抵達末端回腸，將消毒過的水泵置于37 ℃恒溫控制的蒸餾水中，可調(diào)節(jié)水流量的注水端插入活檢管道，如有殘留的糞便污水影響視野，將污水吸出，隨后注入干凈的溫水使視野清晰以便于進鏡，進鏡過程中吸出腸內(nèi)存留的空氣，可減少彎曲部位的成角以便于進鏡，退鏡時開放打氣按鈕，能清楚觀察腸內(nèi)情況。注水量視腸道準備情況而定，一般為200～2 000 mL[5]。

2. 觀察指標：兩組患者分別記錄進鏡時間、退鏡時間，并評估檢查時的疼痛評分。按照疼痛的嚴重程度分為11個級別。即0分沒有疼痛，10分為此生所經(jīng)歷的最大疼痛[7,9-10]。檢查過程中每3～5 min觀察并詢問患者疼痛程度。同時記錄進鏡時是否需外界輔助。當患者疼痛評分≥6分[10]，進鏡有阻力時給予外界輔助。檢查結(jié)束后詢問患者感受，是否有不適或痛苦回憶，是否愿意下次接受非鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查。對檢查過程行滿意度評分，1分為滿意，2分為一般，3分為差，計算滿意率。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

注水組2例老年便秘患者進鏡至直腸-乙狀結(jié)腸交界處行注水后，水自動從肛門排出，導致無法應用注水法完成結(jié)腸鏡檢查，故更換為注氣法后最終完成結(jié)腸鏡操作。余注水組和注氣組患者行檢查時結(jié)腸鏡均成功到達末端回腸，順利完成檢查。

二、觀察指標

注水組的平均進鏡時間、平均退鏡時間與注氣組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而注水組平均疼痛評分顯著低于注氣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。注水組的滿意率明顯高于注氣組，差異有統(tǒng)計學意義(90.8%對17.6%，P<0.05)(見表2)。

三、外界輔助情況

注水組和注氣組患者檢查過程中需外界輔助的情況見表3。注水組患者使用外界輔助的發(fā)生率低于注氣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組結(jié)腸鏡檢查時間、疼痛評分比較

表2 兩組行結(jié)腸鏡檢查時滿意率情況n(%)

表3 兩組行結(jié)腸鏡檢查時需外界輔助的情況n(%)

討 論

結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療結(jié)直腸疾病的安全、有效、可靠的方法，在臨床上廣泛應用。由于腸道解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，行結(jié)腸鏡檢查時會對患者造成一定的痛苦，雖然國內(nèi)已開展無痛結(jié)腸鏡檢查，但由于無痛結(jié)腸鏡檢查不但可引起并發(fā)癥，且費用較高，導致部分患者仍無法耐受。最近國內(nèi)外多項研究[11-14]表明，行結(jié)腸鏡檢查時，采用注水法代替?zhèn)鹘y(tǒng)注氣方式可減輕檢查過程中的疼痛，有利于順利完成完成結(jié)腸鏡操作，目前該方法日益受到重視。

便秘系指排便困難，排便次數(shù)減少，糞質(zhì)變硬或排便不盡感。因便秘行結(jié)腸鏡檢查的患者臨床較多見，但患者因長期便秘，糞便在直腸-乙狀結(jié)腸存留時間較長，導致直腸-乙狀結(jié)腸交界處拐角更銳利，使結(jié)腸鏡操作更困難。注水法行結(jié)腸鏡檢查時，可在直腸-乙狀結(jié)腸交界處注入適量溫水，有利于鏡身順利通過乙狀結(jié)腸，減少成襻率，減輕患者疼痛，且灌注溫水可緩解患者腸道痙攣，減少成角。當患者采取左側(cè)臥位時，由于重力作用，水流向低位降結(jié)腸，使彎曲的乙狀結(jié)腸變直，從而可減輕結(jié)腸鏡檢查過程中的疼痛感，有利于順利完成結(jié)腸鏡操作。此外，便秘患者腸道準備一般較差，反復注水沖洗相當于再次清潔腸道，有利于進鏡以及進一步的觀察。

Hamamoto等[4]的研究結(jié)果顯示，注水法行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸疾病診斷率、進鏡成功率與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相似，但進鏡時間和腹部疼痛明顯降低。Leung等[5]發(fā)現(xiàn)，對于有腹部手術史的患者，注水法行結(jié)腸鏡檢查能明顯提高結(jié)腸鏡完成率。Portocarrero等[6]發(fā)現(xiàn)，注水法行結(jié)腸鏡檢查能降低芬太尼和咪達唑侖等麻醉藥物的用量，且能提高腺瘤的檢出率。Luo等[7]的研究結(jié)果顯示，注水法行結(jié)腸鏡能提高進鏡率，降低疼痛評分，且更多患者愿意重復行結(jié)腸鏡檢查。Lin等[13]的meta分析表明，注水法行結(jié)腸鏡可明顯降低鎮(zhèn)靜率和疼痛程度，而進鏡時間、進鏡成功率和疾病檢出率無明顯差異，說明注水法優(yōu)于傳統(tǒng)注氣法。本研究中，注水法行結(jié)腸鏡檢查可明顯降低患者的疼痛不適感覺，提高患者檢查過程中的滿意度，而進鏡時間和退鏡時間與傳統(tǒng)注氣法行結(jié)腸鏡檢查無明顯差異，且外界輔助使用率更低。考慮可能原因為注入適量溫水有助于減少成襻率，利于結(jié)腸鏡操作。

本研究中2例注水組便秘患者未能采用注水法完成結(jié)腸鏡檢查，考慮可能為患者年齡較高，肛門括約肌功能減弱所致。

總之，注水法行結(jié)腸鏡檢查在便秘患者中有一定的臨床價值，可推廣施行。尤其對于一部分老年患者，其活動不便，在床上翻身轉(zhuǎn)換體位較困難，更適合行注水法結(jié)腸鏡操作。但由于注水法行結(jié)腸鏡操作在國內(nèi)的臨床報道較少，仍需進一步擴大樣本量來研究其臨床應用價值。此外，本研究中未發(fā)現(xiàn)注水法合并的相關并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、水中毒、心腦血管事件等，但對于注水法行結(jié)腸鏡檢查合并的并發(fā)癥仍需進一步研究探討。

1 Barawi M, Gress F. Conscious sedation: is there a need for improvement[J]. Gastrointest Endosc, 2000, 51 (3): 365-368.

2 徐福星, 季大年. 無痛苦消化內(nèi)鏡技術臨床應用現(xiàn)狀[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2005, 25 (3): 221-222.

3 宇野良治，韓英, 棟方昭博等著. 實用大腸鏡診斷及治療學[M]. 北京: 北京科學技術出版社, 2001: 28-29.

4 Hamamoto N, Nakanishi Y, Morimoto N, et al. A new water instillation method for colonoscopy without sedation as performed by endoscopists-in-training[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56 (6): 825-828.

5 Leung FW, Mann SK, Leung JW, et al. The water method is effective in difficult colonoscopy - it enhances cecal intubation in unsedated patients with a history of abdominal surgery[J]. J Interv Gastroenterol, 2011, 1 (4): 172-176.

6 Portocarrero DJ, Che K, Olafsson S, et al. A pilot study to assess feasibility of the water method to aid colonoscope insertion in community settings in the United States[J]. J Interv Gastroenterol, 2012, 2 (1): 20-22.

7 Luo H, Zhang L, Liu X, et al. Water exchange enhanced cecal intubation in potentially difficult colonoscopy. Unsedated patients with prior abdominal or pelvic surgery: a prospective, randomized, controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 77 (5): 767-773.

8 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組, 中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組. 中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)[J]. 胃腸病學, 2013, 18 (10): 605-612.

9 Nicholson FB, Korman MG. Acceptance of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy for screening and surveillance in colorectal cancer prevention[J]. J Med Screen, 2005, 12 (2): 89-95.

10 Liao WC, Chiu HM, Chen CC, et al. A prospective evaluation of the feasibility of primary screening with unsedated colonoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70 (4): 724-731.

11 Leung FW. Water-aided colonoscopy[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42 (3): 507-519.

12 Leung F, Cheung R, Fan R, et al. The water exchange method for colonoscopy-effect of coaching[J]. J Interv Gastroenterol, 2012, 2 (3): 122-125.

13 Lin S, Zhu W, Xiao K, et al. Water intubation method can reduce patients’ pain and sedation rate in colonoscopy: a meta-analysis[J]. Dig Endosc, 2013, 25 (3): 231-240.

14 Jun WU, Bing HU. Comparative effectiveness of water infusionvsair insufflation in colonoscopy: a meta-analysis[J]. Colorectal Dis, 2013, 15 (4): 404-409.