徐文強，徐火榮，劉顆星 (廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院骨科，廣東 惠東 516300)

胸腰椎椎體(T11－L2)骨折是臨床常見的脊柱損傷，而椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能有效重建椎體高度，恢復生理曲度，并解除脊髓神經(jīng)的壓迫，恢復受損椎管的管徑，目前已經(jīng)成為胸腰段椎體骨折的經(jīng)典治療方法。筆者應用經(jīng)乳突結節(jié)定位法置釘行胸腰椎骨折脫位復位固定26例，獲得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1．1 材料：尸體骨標本1具(T11～L5，男，共14個關節(jié)突)。觀察胸腰(T11～L5)椎體乳突結節(jié)的形態(tài)特點、位置、乳突結節(jié)與“人字脊”的關系。選擇尸體骨胸腰椎乳突結節(jié)基底相應部位作為椎弓根螺釘?shù)倪M釘點，用咬骨骼鉗咬平乳突結節(jié)后，根據(jù)不同椎體在其相對應部位開孔，用椎弓根螺釘置入椎弓根，通過X線透視判斷螺釘?shù)奈恢谩?/p>

1．2 臨床資料：選擇我院2010年1月～2012年6月收治的28例胸腰椎骨折脫位患者為研究對象，其中男19例，女7例，年齡25～62歲。高處墜落傷15例，車禍傷7例，重物高處跌落砸傷4例。骨折分型：壓縮型8例，骨折脫位2例，爆裂型16例。5例患者合并截癱。

1．3 手術方法：術前患者均采用CT重建及X線測量方法，研究各患者置釘椎體乳突結節(jié)投影與椎弓根管的位置關系，對有異常的乳突采用其余的定位法。術中采用全身麻醉，取俯臥位，置于弓形架上，后正中切口，顯露傷椎及上、下各一個脊椎節(jié)段，自動牽開器牽開，采用乳突結節(jié)基底相應部位作為定位針的進釘點。T11、T12取乳突咬除后的基底中心處進釘，夾角大約5°。腰椎上取乳突咬除后基底最低點處進釘，夾角大約10°～15°。矢狀角上均是取與椎板垂直的角度。經(jīng)C型臂X線機確認位置良好后，予直鉗錐形擴大釘?shù)?，探明釘?shù)浪闹軣o破裂后，置入椎弓根螺釘。用手術臺過伸復位和器械相結合復位骨折椎體，安裝釘棒固定。對于有神經(jīng)損傷或椎管占位＞50%的采用椎管擴大減壓、脊髓神經(jīng)探查、骨塊頂壓復位植骨術。手術共置入螺釘130枚。

1．4 影像學評價標準：尸體骨通過X線透視判斷螺釘?shù)奈恢?。手術患者以受傷椎體為中心攝術后X線正側位片及CT片，觀察椎弓根釘位置及椎體復位情況。

2 結果

2．1 尸體骨觀察及置釘結果：胸腰椎上關節(jié)突的后方有一個明顯得結節(jié)狀隆起，稱為乳突結節(jié)。而外側的副突脊以及內(nèi)側的峽部脊共同形成人字脊結構，乳突結節(jié)恰好位于人字脊結構的頂點處。該結構的投影始終位于椎弓根管包容的范圍之內(nèi)。按乳突結節(jié)法置釘后透視的X線示T11～L5共置釘16處，位置均處于椎弓根中心區(qū)域，無一例出現(xiàn)置釘錯誤。乳突結節(jié)與椎弓根對應見圖1。

圖1 乳突結節(jié)與椎弓根對應圖

2．2 術前、術后相關情況比較：本組手術病例手術時間平均160 min;術中失血平均700 ml;未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。術中3個椎弓根用定位針探道時因外展角度不足突破椎弓根外壁，重新調(diào)整后準確置入螺釘，術后CT及X片發(fā)現(xiàn)2枚螺釘突破椎體前緣，其原因主要是進釘方向及螺絲釘長度的選擇錯誤，而不是定位造成的。1枚突破椎弓根外壁，其余位置良好。置釘準確率96%，相較于十字定位法，準確率明顯提高，平均手術時間及失血量明顯減少。典型病例術前、術后資料見圖2。

圖2 典型病例術前、術后乳突結節(jié)定位位螺釘位置良好

3 討論

胸腰段椎體椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒ㄓ卸喾N，常用的有十字定位法、人字脊定位法，均能獲得滿意的固定。但在實際應用中發(fā)現(xiàn)，前面介紹的兩種方法各有其局限性。①十字定位法要求手術時顯露出橫突和小關節(jié)突結構，才能進行十字劃線，確定入釘點，而且對T11及T12不適用，椎弓根螺釘置入仍有較高的誤置率［1］。此法沒有恒定明確的定位標志物，主要靠術中經(jīng)驗及目測，位置有時會出現(xiàn)偏差，會嚴重破壞脊柱的穩(wěn)定性，同時潛在的感染及后期發(fā)生腰痛等并發(fā)癥幾率也較大。而且橫突動脈也常被損傷造成出血增加，手術時間延長。②人字嵴法比十字法更適合臨床應用，他不需要顯露橫突，而只需要顯露脊椎后方椎板的外緣即可以清晰地看到人字脊。故出血較少，創(chuàng)傷較小，潛在并發(fā)癥幾率少。一項研究顯示人字嵴法在手術時間、出血量等各方面明顯優(yōu)于橫突法，而置釘準確率無明顯差別［2］。但筆者在手術中有時也遇到以下情況：①人字脊頂點寬大，兩嵴無明顯交集點，尤其是在上腰椎更明顯，無法準確找到“頂點”的真正位置;②腰1和腰5變異較大，有時難以找到人字脊結構。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎上關節(jié)突背側的乳突是椎弓根螺釘置釘一個很好的定位參照物。上關節(jié)突是椎弓根管基底部的一個延伸體，其基底部有一個突起樣結構，稱為乳突。觀察發(fā)現(xiàn)，乳突的投影恒定位于椎弓根管投影的范圍之內(nèi)，其最低點也恰好處于腰椎人字脊的頂點。根據(jù)資料發(fā)現(xiàn)，大部分情況下當經(jīng)椎弓根中心置釘并到達椎體中上1/4交界點時：①T11、T12的入釘點恰好位于上關節(jié)突乳突基底的中心處;②腰椎的入釘點基本位于乳突的最低點(1±0．5)mm，而椎弓根螺釘常用的直徑為5～6 mm，所以通過該點擰入螺釘是非常安全有效的。

本置釘方法與十字定位法、人字脊縫定位法相比，具有以下特點：①手術顯露范圍小，操作方便、快捷。②乳突結節(jié)與椎弓根的相互關系恒定，變異小，所以在沒有人字脊等特征結構存在的情況下，采用這一定位方法非常實用;本次經(jīng)尸體骨置釘準確率達到100%，經(jīng)置釘準確率96%，與十字法定位組比較差異有統(tǒng)計學意義。所以胸腰椎經(jīng)乳突結節(jié)定位行椎弓根置釘是一種理想的定位方法，具備位置較恒定、容易顯露及辨認、簡單實用、創(chuàng)傷小、準確性高等特點。研究亦發(fā)現(xiàn)：①在矢狀切面，胸腰椎椎板與椎弓根的正確進釘角度基本上處于垂直或接近垂直的角度上，按照這個角度進釘，不會出現(xiàn)螺釘進釘角度過于向上甚至突破終板的情況，這點對明顯向下傾斜的第5腰椎更為重要。②用直鉗擴大釘?shù)滥軌蜃屍谱倒行牡尼數(shù)乐匦陆咏行奈恢?。③乳突結節(jié)剛好位于人字嵴頂點，內(nèi)傾角與人字嵴法相近。杜心如認為內(nèi)傾角L1～L4在 5°～10°之間，L5為 10°不得超過 15°［3］。③乳突結節(jié)是椎旁小肌肉的附著點，受到肌肉牽拉以及腰椎退行性變等影響，乳突結節(jié)的形態(tài)也存在一定程度的變異，影響定位，這時可以選擇其他方法確定入釘點的參考。若一種方法感覺仍無把握，可幾種方法聯(lián)合應用。

［1］ 崔新剛，張佐倫，王道軍，等．腰椎三種椎弓根定位方法的對比解剖學研究及意義［J］．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(7)：433．

［2］ 崔新剛．張佐倫，劉建營，等．棘突定位法在胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)同定中的應用［J］．中國脊柱脊髓雜志，2004，14(7)：429．

［3］ 杜心如，葉啟斌，趙玲秀，等，腰椎人字脊頂點椎弓根螺釘進釘方法的解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2002，20(2)：86．