路江鴻

無骨折脫位型頸髓損傷手術時間及方式的選擇探討

AnalysisonChoicesofTimeandMannerofSurgicalTreatmentforCervicalSpinalCordInjurywithoutFractureandDislocation

路江鴻

目的探討無骨折脫位型頸髓損傷進行手術治療的時機和手術方法的選擇。方法選取2005年至2013年于我院就診手術的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，根據(jù)手術時間分為觀察組(受傷后1周內手術)以及對照組(受傷后1周后手術)。在術前、術后根據(jù)日本骨科學會制定的(JOA)評分標準對兩組患者的脊髓功能恢復情況進行評分，并比較兩組患者JOA評分的增加幅度。結果兩組經(jīng)過手術治療后脊髓功能均有不同程度恢復，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者的脊髓功能恢復程度明顯較對照組要好。結論手術治療用于無骨折脫位型頸髓損傷可以取得很好的效果，且其治療效果與手術時機的選擇有關，爭取早期手術治療，這樣可以取得更好的預后。前后路手術均可以使得脊髓神經(jīng)功能得到不同程度恢復，具體的手術方式依據(jù)患者的受傷性質以及輔助檢查結果決定。

無骨折脫位；頸髓損傷；手術治療

至今對于無骨折脫位型頸髓損傷的病因、損傷的機制以及治療的措施方面仍然還有很多需要解決的問題。近幾年來，無骨折脫位型頸髓損傷漸漸成為臨床醫(yī)師所重視的疾病，其診斷隨著輔助檢測措施的不斷更新而逐漸得到普及[1]。本研究選取2005年1月至2013年12月于我院就診手術的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，并根據(jù)國外的一些文獻進行復習，對無骨折脫位型頸髓損傷的手術時間以及手術治療方式進行初步的探討。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005年1月至2013年12月于我院就診手術的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，其中男 17 例，女11例，年齡20～60歲，平均39.5歲。受傷原因：墜落傷9例，交通事故10例，摔傷6例，砸傷3例。按受力機制：頸部過伸性損傷11例，屈曲性損傷17例。損傷節(jié)段：單節(jié)11例，雙節(jié)9例，三節(jié)8例。28 例患者均出現(xiàn)了完全性或者是不完全性的四肢癱瘓。脊髓損傷情況：依據(jù) Frankel標準對神經(jīng)損害程度進行分級結果：A 級8例，B級8例，C級5例，D級4例，E級3例。術前經(jīng)過頸椎正側位X線片及 頸椎CT平掃輔助檢測均未見明顯的骨折脫位現(xiàn)象，頸椎磁共振顯示頸髓硬膜囊受到了不同程度的擠壓以及蛛網(wǎng)膜下腔間隙狹窄或消失，脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫癥狀。

1.2治療方法根據(jù)患者的入院就診手術時間，分為觀察組16例(受傷后1周內手術，平均5 d)以及對照組12例(傷后1周后手術，平均15 d)。所有患者在術前均進行牽引制動、脫水等對癥處理，傷后8 h內就診的患者予以大劑量的甲強龍沖擊治療。

1.3手術方法依據(jù)磁共振的檢查結果，對于11例主要表現(xiàn)為脊髓前方受壓的患者行前路減壓植骨內固定手術。術前行5～7 d的氣管推移訓練，體位取仰臥位，保持頸部后仰，切口選擇頸部右側縱切口。對皮膚進行逐層分離直至椎前筋膜，在C臂輔助下對減壓間隙進行透視定位，對突出椎間盤進行切除，采用髂骨條進行植骨，使用鋼板進行前路固定，常規(guī)放置引流管。14例患者主要表現(xiàn)為脊髓后方壓迫癥狀為主，予以行后路單開門椎管成形術。體位取俯臥位，切口選擇正中縱行切口，對兩側椎旁肌進行分離后顯露出手術節(jié)段的棘突以及雙側的椎板，開門位置選擇癥狀較重側，對側則作為門軸，之后進行單開門椎管成形術予以擴大椎管，使用2枚微型鈦板固定對開門側進行固定支撐，常規(guī)放置引流管。3例脊髓前后方均受壓呈“串珠樣”患者行一期聯(lián)合前后路減壓手術治療，手術順序為先行后路再行前路手術，手術方法同上。術后對患者的生命體征進行密切觀察，保證患者呼吸道通暢，可以在術后3～4 d使用脫水劑以及糖皮質激素；在術后24～48 h內拔除引流管，1周左右可以戴頸圍進行下床活動，12周后可以去除頸圍[2-3]。觀察指標比較兩組患者治療前后的JOA評分。

2 結果

采用日本骨科學會制定的關于頸脊髓損害的功能評定標準(JOA)進行術前術后的評分，對兩組患者進行1 a的隨訪。結果可以看出，術前兩組患者的JOA評分無明顯差異，術后0.5 a及術后1 a兩組患者的JOA評分均較治療前明顯增加，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組脊髓功能恢復程度比對照組要更好。見表1。

表1 兩組患者術前術后的JOA評分比較

3 討論

3.1手術時機對術后脊髓功能恢復的效果影響脊髓損傷導致的神經(jīng)損傷并發(fā)癥主要是由于兩種不同的機制所導致的，即原發(fā)性損傷以及繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷在受傷后即刻出現(xiàn)，而其產生的后果也是無法逆轉的。而繼發(fā)性損傷則可在脊髓損傷發(fā)生后幾個小時內出現(xiàn)。急性脊髓損傷的治療最關鍵的地方就在于防止脊髓受到進一步的損害[4]。受傷后幾個小時內會出現(xiàn)脊髓灰質的血管早期改變，而后脊髓灰質將出現(xiàn)不可逆的壞死；脊髓白質有很強的耐受壓迫能力，但長時壓迫也會出現(xiàn)病理改變[5]。這就提示要在早期進行手術以獲得更好的脊髓功能的恢復。早期進行減壓處理可以減輕脊髓水腫從而使得脊髓內部的壓力降低，改善了脊髓內部的血液循環(huán)，減輕了脊髓的繼發(fā)性損害。早期進行內固定手術治療可以使得頸椎剛度和穩(wěn)定性得到保證，這也有利于脊髓功能的術后恢復。本文結果可以看出，無論術后0.5 a或是術后1 a觀察組患者的JOA評分均較對照組高，且增加幅度較對照組顯著，這也說明了手術治療可以對脊髓的繼發(fā)性損害進行有效的抑制，且越早進行手術效果越好。

3.2手術方式具體的手術方式要依據(jù)影像學檢測結果來決定前路或后路手術，徹底減壓以及減壓后的脊柱穩(wěn)定性也是需要考慮的因素。如果是頸髓腹側的局限性壓迫，譬如單節(jié)段的頸椎間盤突出以及椎體后緣骨贅或是孤立性的后縱韌帶骨化等，可以進行前路開窗減壓內固定手術[6]。而如果是黃韌帶肥厚引起的脊髓背側的多節(jié)段受壓或者是發(fā)育性頸椎管狹窄等則應進行后路椎管成形術為宜。而對于脊髓前后方均受壓的患者，若身體情況允許，可以一期行前后路聯(lián)合減壓術，若患者條件不允許，則可以先行后路手術，若有必要再行二期前路手術。

綜上所述，手術治療用于無骨折脫位型頸髓損傷可以取得很好的效果，且其治療效果與手術時機的選擇有關。爭取早期手術治療，這樣可以取得更好的預后。選擇合理的手術方式以及進行正確的手術操作對于患者的恢復十分關鍵，前后路手術均可以使得脊髓神經(jīng)功能得到不同程度恢復，具體的手術方式依據(jù)患者的受傷性質以及輔助檢查結果決定。

[1]潘海濤,鄭啟新,楊述華,等.無骨折脫位型頸髓損傷的治療[J].臨床急診雜志,2011,12(5):294-297.

[2]陳晶,鄒小麗,劉影，等.老年急性無骨折脫位型頸髓損傷的診治及圍術期管理[J].中國老年學雜志,2013,33(10):2391-2393.

[3]沈哲,李振宇,閆洪印，等.無骨折脫位型頸髓損傷解剖機制與治療方式選擇的探討[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(4):452-454.

[4]唐運鵬,梁博偉,謝湘濤,等.28例無骨折脫位型頸髓損傷外科手術治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(4):499-500,503.

[5]吳天泉,王春.無骨折脫位型頸髓損傷的治療現(xiàn)狀和進展[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(4):125-127.

[6]祁文,唐曉菊,劉汝專,等.手術治療急性無骨折脫位型頸髓損傷的回顧性分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(18):1507-1509.

2014-10-12

解放軍第534醫(yī)院，河南洛陽471000

路江鴻(1976-)，男，陜西延安人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科和骨科臨床工作。

R651.2

B

1672-688X(2014)04-0275-02