張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，杜 罕

影響有機磷中毒患者預(yù)后多因素分析

張 賀1，王穎芳2，胡 峰1，杜 莉1，陳 潔1，杜 罕1

目的探討影響有機磷中毒患者的預(yù)后因素。方法隨訪120例口服有機磷中毒患者，在中毒24 h內(nèi)統(tǒng)計年齡、有機磷農(nóng)藥口服量、膽堿酯酶指數(shù)、血液透析總時間、初次血液凈化時間、血小板、白細胞、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血糖、肌酐、初次用藥時間、血鉀等13項指標(biāo)，采用Log-rank檢驗進行單因素分析，再將有顯著差異的影響因素進行Cox比例風(fēng)險模型多因素分析，檢驗各因素與有機磷中毒患者生存時間的關(guān)系。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示13項指標(biāo)均對患者預(yù)后有影響(P<0.05)。多因素分析結(jié)果表明口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時間、初次用藥時間這4個因素對有機磷患者生存時間的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時間、初次用藥時間是影響有機磷患者預(yù)后的重要因素。

有機磷中毒；Cox比例風(fēng)險模型；預(yù)后

有機磷農(nóng)藥目前仍然是我國用量最大、使用最廣的農(nóng)業(yè)殺蟲劑之一，有機磷農(nóng)藥中毒呈現(xiàn)高發(fā)、多發(fā)。有機磷中毒病死率高，是臨床常見的急危重癥，對其中毒的嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險進行正確評估對提高搶救成功率至關(guān)重要。本文通過隨訪我院收治的120例有機磷中毒患者，對影響其預(yù)后的多種因素進行分析，為此類患者進行早期預(yù)后評估和臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2008年8月至2012年9月本院收治的急性有機磷中毒患者共120例，均為口服有機磷農(nóng)藥中毒，就診時間均為服藥后12 h內(nèi)，并排除合并其他創(chuàng)傷、中毒和急性病發(fā)作者。

1.2方法患者入院后首先詢問病史，然后進行體格檢查，確認(rèn)中毒劑量、時間，進而給予導(dǎo)瀉、洗胃、利尿、阿托品、解磷定、血液灌流等相應(yīng)治療，同時檢測白細胞、血小板、膽堿酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血糖、血鉀等指標(biāo)，隨訪1 a，以臨床死亡為觀察終點，生存時間的計算為自中毒之日至死亡或最后隨訪截止日期。將可能影響有機磷患者預(yù)后的13項因子變量進行賦值。X1(年齡)：<20歲=1，20～40歲=2，40～60歲=3，>60歲=4；X2(口服量):<30 mL=1，30～50 mL=2，>50 mL=3；X3(膽堿酯酶)：<1 kU/L=1，1～5 kU/L=2，>5 kU/L=3；X4(初次血液凈化時間):<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X5(血液凈化總時間)：≤2 h=1，2～6 h=2，≥6 h=3；X6(白細胞)：<4×109/L=1，(4～10)×109/L=2，(10～20)×109/L=3，>20×109/L=4；X7(血小板)：<100×109/L=1，(100～300)×109/L=2，>300×109/L=3；X8(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)：正常=1，高于正常=2；X9(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)：正常=1，高于正常=2；X10(肌酐)：正常=1，高于正常=2；X11(血糖)：正常=1，高于正常=2；X12(初次用藥時間)：<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X13(血K+)：<3.5 mmol/L=1，3.5～5.5 mmol/L=2，>5.5 mmol/L=3。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包。將年齡、有機磷農(nóng)藥口服量、膽堿酯酶指數(shù)、血液透析總時間、初次血液凈化時間、血小板、白細胞、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血糖、肌酐、初次用藥時間、血鉀等因素分別進行單因素和多因素分析。單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型，以雙側(cè)α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料共120例患者，男43例(35.60%)，女77例(64.40%)，平均年齡(34.32±19.32)歲。所服有機磷農(nóng)藥量4～200 mL，平均(46.53±50.22)mL。

2.2隨訪生存資料120例患者中67例生存(占55.83%)，43例死亡(35.83%)，10例失訪(占8.33%)，病死率為39.09%。

2.3單因素分析年齡、口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時間、血液凈化總時間、白細胞、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血糖、初次用藥時間、血鉀等13項指標(biāo)均對患者預(yù)后有影響(P<0.05)，結(jié)果見表1。

2.4多因素分析將13個變量逐個進入Cox比例風(fēng)險模型后有機磷農(nóng)藥口服劑量、膽堿酯酶指數(shù)、初次血液凈化時間和初次用藥時間這4個因素對有機磷患者生存時間的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表1 影響有機磷患者預(yù)后可能有關(guān)因素的單因素分析(Log-rank檢驗)

注：初次血液凈化時間：患者有機磷中毒后首次進行血液凈化距離中毒的時間；血液凈化總時間：患者多次進行血液凈化的總時間。

表2 Cox回歸多因素分析結(jié)果

3 討論

有機磷農(nóng)藥目前在國內(nèi)仍然是使用最為廣泛的一類高效殺蟲劑，由于其毒性強，導(dǎo)致其中毒發(fā)生幾率高，其發(fā)病率一直高居急性農(nóng)藥中毒首位。正確認(rèn)識影響有機磷中毒患者生存預(yù)后的因素，對其預(yù)后進行早期評估，有利于觀察病情變化，有效指導(dǎo)臨床治療。

有機磷中毒的主要途徑是口服中毒，經(jīng)消化道吸收后再經(jīng)血液迅速分布到肝臟、腎臟、肺、甲狀腺、肌肉等組織器官中引起損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。有研究表明有機磷農(nóng)藥口服劑量與是否并發(fā)呼吸衰竭存在著明顯的相關(guān)性[1]。本研究表明有機磷農(nóng)藥口服劑量是影響有機磷中毒患者預(yù)后的重要影響因素，口服劑量越大，則有機磷中毒患者的生存時間越短，相應(yīng)死亡風(fēng)險越高。

有機磷中毒是由于有機磷農(nóng)藥侵入人體后，與乙酰膽堿酯酶結(jié)合為較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，喪失了分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，產(chǎn)生對膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的作用，神經(jīng)肌肉活動發(fā)生異常，從而引起臨床上相應(yīng)的中毒癥狀[2]。膽堿酶活力對中毒程度、療效判斷及預(yù)后估計均極為重要，其活力變化與中毒癥狀平行[3-5]。本研究結(jié)果表明乙酰膽堿酯酶是評估有機磷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，乙酰膽堿酯酶活力越低，則患者生存時間越短。

目前臨床常規(guī)應(yīng)用解磷定、氯磷定、阿托品等藥物治療有機磷中毒，通過阻斷膽堿能途徑對有機磷中毒所致臟器損傷有拮抗作用，尤其是急性重度中毒的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是膽堿能危像期。此期主要是復(fù)能劑與阿托品的應(yīng)用，并使其阿托品化，防治中間綜合征的發(fā)生[6]。及早、足量、正確使用抗膽堿藥物阿托品是搶救成功的關(guān)鍵[3,7-8]。本研究顯示初次用藥時間是影響有機磷患者預(yù)后的重要因素，用藥越早，患者預(yù)后越好。

但是，常規(guī)藥物只能通過阻斷膽堿能途徑對有機磷中毒所致臟器損傷有拮抗作用，而對非膽堿能途徑造成的損害如中毒過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)及臟器損傷后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物及體內(nèi)留存的有機磷農(nóng)藥等無清除能力。因此，血液凈化技術(shù)被用來嘗試清除急性有機磷中毒患者體內(nèi)的毒物，且療效顯著[9]。目前，常用的有血液透析、血液灌流、血漿置換術(shù)和連續(xù)性血液凈化等。其中，血液灌流能有效吸附體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性有毒物質(zhì)，從而終止毒物對機體的毒副作用。而且對于脂溶性藥物，大、中分子藥物及與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物治療效果尤為明顯。有研究表明[10]，血液灌流能迅速降低血漿中有機磷藥物濃度，但24 h后可出現(xiàn)輕度反跳，可能由于血液中有機磷農(nóng)藥濃度降低后脂肪等組織中有機磷農(nóng)藥轉(zhuǎn)至血液，進而提示臨床搶救此類患者應(yīng)盡早進行血液灌流。對于急性重度中毒患者在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血液灌流能明顯提高搶救成功率，降低病死率[11-12]。而血液透析是通過溶質(zhì)彌散的原理，來清除小分子毒物或藥物，血液灌流則對脂溶性高，易于蛋白結(jié)合的大分子毒物和藥物有較強的吸附作用。故血液灌流加血液透析治療有機磷中毒更為有效[13-14]。本研究表明血液凈化療法可降低中毒患者的嚴(yán)重程度，延長生存時間，初次血液凈化時間是影響有機磷中毒患者預(yù)后的重要因素，有機磷中毒患者首次血液凈化時間距中毒時間越短預(yù)后越好，生存時間越長。

綜上所述，有機磷農(nóng)藥口服劑量、膽堿酯酶指數(shù)、初次血液凈化時間和初次用藥時間是影響有機磷中毒患者預(yù)后的4個主要因素。早期評估這些主要影響因素對有效指導(dǎo)臨床治療、觀察病情變化、進行臨床決策具有重要意義。

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MultivariateAnalysisofPrognosticFactorsforPatientswithOrganophosphorusPesticidePoisoning

ZHANG He,WANG Ying-fang,HU Feng,et al

(Department of Nephrology & Rheumatology,PLA No.150 Central Hospital of Luoyang 471031,China)

ObjectiveTo study the prognostic factors for organophosphorus pesticide poisoning patients.Methods120 cases with organophosphorus pesticide poisoning were studied and 13 factors such as age,dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion,total time of hemoperfusion,WBC,PLT,ALT,AST,Scr,blood glucose level,time of using drugs initially and blood K+level were evaluated by Log-rank test.The significant factors were evaluated by Cox’s proportional hazard index analysis to locate the significant factors related to prognosis.Results13 factors were all significant by Log-rank test(P<0.05).Dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially were significant factors by Cox’s proportional hazard model(P<0.05).ConclusionDose of organophosphorus pesticide,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially are the four main factors.

organophosphorus pesticide poisoning；cox’s proportional hazard model；prognosis

2014-11-03

1.中國人民解放軍第150中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河南洛陽 471031 2.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，河南洛陽 471003

張賀(1977-)，男，河南平輿人，主治醫(yī)師，從事腎病、中毒及血液凈化研究工作。

R595.4

A

1672-688X(2014)04-0256-03