1 揚州市婦幼保健院婦產(chǎn)科 江蘇 揚州 225002；

2 東南大學附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南京 210009

不同生理階段女性陰道微生態(tài)調(diào)查及影響因素的研究

陳虹1任慕蘭2(通訊作者)

1 揚州市婦幼保健院婦產(chǎn)科 江蘇 揚州 225002；

2 東南大學附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南京 210009

目的：探討不同生理階段女性陰道微生態(tài)狀況及其影響因素。方法對2009年12月-2010年3月在東南大學附屬中大醫(yī)院體檢中心體檢及婦科門診就診的88例未孕女性進行問卷調(diào)查、白帶檢查、陰道pH測定、陰道分泌物染色鏡檢。結果①50歲前各年齡組陰道pH值及乳酸桿菌檢出率無明顯差異(P>0.05)，50歲后陰道pH值較50歲前明顯升高(4.38 vs 5.41，P<0.05)，陰道乳酸桿菌檢出率在50歲以上組明顯下降(84.62% vs 44.44%，P<0.05)，陰道脫落細胞成熟指數(shù)青春期后隨年齡增長漸下降(P<0.05)。②絕經(jīng)后組與圍絕經(jīng)期婦女相比陰道pH值升高(6.43 vs 4.93，P<0.01)，陰道乳酸桿菌檢出率及陰道脫落細胞成熟指數(shù)明顯下降(26.67% vs 75.00%，P<0.05；15.40% vs 49.13%，P<0.01 )。③洗浴方式、避孕方式對陰道微生態(tài)無影響，陰道灌洗對陰道微生態(tài)有影響。結論乳酸桿菌為陰道優(yōu)勢菌群；雌激素水平下降會導致陰道pH值升高、乳酸桿菌生長抑制、脫落細胞成熟指數(shù)下降；不恰當?shù)年幍拦嘞磿е玛幍牢⑸鷳B(tài)紊亂。

陰道微生態(tài)；雌激素；年齡；洗浴方式；避孕方式

陰道微生態(tài)是由陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群、機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和局部解剖結構及免疫狀態(tài)共同組成的。正常陰道內(nèi)有多種微生物存在，其中以厭氧菌和兼性厭氧菌為主，研究者共識認為乳酸桿菌是健康婦女陰道正常菌群中的優(yōu)勢菌。為了解女性不同生理階段陰道微生態(tài)情況，我們對東南大學附屬中大醫(yī)院體檢和就診的非孕期婦女進行了陰道微生態(tài)調(diào)查，并探討陰道微生態(tài)的影響因素。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009年12月-2010年3月在東南大學附屬中大醫(yī)院體檢中心體檢及婦科門診就診的88名未孕女性，年齡21-86歲，其中年齡分組為21-29歲15人、30-39歲26人、40-49歲20人、50歲以上27人。

入選標準：①健康非孕期，排除高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，②無生殖道感染癥狀，③有子宮、至少有一側(cè)卵巢，④陰道清潔度Ⅰ-Ⅱ度，⑤近兩周無全身用藥史，近三天無性生活及外陰陰道用藥史，⑥40歲以下者月經(jīng)周期應規(guī)律。

調(diào)查時機：①有月經(jīng)者月經(jīng)干凈3-10天，②無月經(jīng)者隨機。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查

采用統(tǒng)一自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般情況、月經(jīng)史、生育史、避孕方式及吸煙、飲酒、洗浴方式等生活習慣。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢查項目

1.2.2.1 陰道PH值測定

消毒棉簽蘸取陰道后穹窿分泌物涂于pH試紙上，30秒鐘后讀取pH值， pH試紙顯色范圍3.8-5.4，若超出此范圍，再使用顯色范圍0.5-5.0或5.4-7.0的同款pH試紙。

1.2.2.2 陰道細胞成熟指數(shù)

消毒棉簽在陰道后穹窿輕輕刮取淺層細胞，薄而均勻地涂于玻片上，涂片巴氏染色后至顯微鏡下(×400)觀察，計算300個鱗狀上皮細胞，求得表、中、底層細胞的構成比。

1.2.2.3 陰道乳酸桿菌檢出率

消毒棉簽順時針刮抹陰道后穹窿及上三分之一側(cè)壁分泌物，立即取出涂于干凈玻片上，面積約2.5cm×1cm，厚度均勻，自然干燥后經(jīng)革蘭氏染色，在油鏡下觀察粗大的革蘭氏染色陽性(G+)短桿菌即陰道乳酸桿菌。

1.2.3 判斷標準

1.2.3.1 圍絕經(jīng)組：圍絕經(jīng)期為卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時期，本研究取年齡大于40歲，月經(jīng)開始紊亂(有2個以上月經(jīng)周期縮短或延長≥7天)，停經(jīng)時間小于1年者納入圍絕經(jīng)組。

1.2.3.2 絕經(jīng)后組：本實驗取年齡大于40歲，連續(xù)停經(jīng)12個月以上而無其他病理或生理原因者納入絕經(jīng)后組。

1.2.3.3 陰道灌洗：使用清水、洗劑或藥液灌洗陰道，頻率大于1次/周。

1.2.3.4 陰道細胞：底層細胞小而圓，胞質(zhì)嗜堿，核居中、圓形，染色質(zhì)為均勻的網(wǎng)狀結構，核漿比例1：2-1：4；中層細胞多形性，胞質(zhì)嗜堿，較薄，核小，核漿比例約1：10左右；表層細胞大，多邊形，胞漿薄，嗜酸偶嗜堿，核小固縮，核漿比例大于1：10。陰道細胞成熟指數(shù)用表層細胞占陰道鱗狀上皮細胞百分比表示，如圖2為一例24歲女性陰道細胞巴氏染色后至顯微鏡下(×100)觀察圖片，陰道細胞成熟指數(shù)表示為98/2/0。

圖1 24歲女性陰道細胞巴氏染色圖片(×100)

1.2.3.5 乳酸桿菌：乳酸桿菌油鏡下為粗大的G+短桿菌，乳酸桿菌檢出率陽性為至少一個視野乳酸桿菌數(shù)≥1個,光鏡下乳酸桿菌見圖2。

圖2 光鏡下陰道乳酸桿菌(×100)

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 不同年齡階段陰道微生態(tài)情況見表1，50歲前各年齡階段陰道pH值及乳酸桿菌檢出率無明顯差異(P>0.05)，50歲后pH值較前明顯升高，陰道乳酸桿菌檢出率較前明顯下降，陰道細胞成熟指數(shù)青春期后隨年齡增長漸下降(P<0.05)。

表1 不同年齡階段陰道微生態(tài)檢測情況

2.2 圍絕經(jīng)組與絕經(jīng)組陰道微生態(tài)情況見表2，絕經(jīng)后組較圍絕經(jīng)組陰道pH值升高，陰道乳酸桿菌檢出率及陰道脫落細胞成熟指數(shù)明顯下降。

表2 圍絕經(jīng)組與絕經(jīng)后組陰道微生態(tài)檢測情況

2.3 不同洗浴方式對陰道微生態(tài)的影響見表3，本項統(tǒng)計以年齡50歲以下各組人員為基數(shù)統(tǒng)計，兩組相比各項微生態(tài)指標差異均無統(tǒng)計學意義。

表3 洗浴方式對陰道微生態(tài)的影響

2.4 陰道灌洗對陰道微生態(tài)的影響：研究對象88人中，陰道灌洗者22人，所有研究對象陰道灌洗與不灌洗者的陰道微生態(tài)檢測情況見表4.1，年齡50歲前者陰道灌洗與不灌洗者的陰道微生態(tài)檢測情況見表4.2。結果均提示陰道灌洗者陰道pH值較不灌洗者高，差異有統(tǒng)計學意義，陰道乳酸桿菌檢出率灌洗者較不灌洗者低，但差異無統(tǒng)計學意義，陰道細胞成熟指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

表4.1 陰道灌洗對陰道微生態(tài)的影響

表4.2 50歲前陰道灌洗對陰道微生態(tài)的影響

2.5 不同避孕方式對陰道微生態(tài)的影響見表5，本項統(tǒng)計以年齡50歲以下各組人員為基數(shù)統(tǒng)計，其中一人無性生活者除外，各種避孕方式下陰道微生態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義(pH值、乳酸桿菌檢出率及陰道細胞成熟指數(shù)各組同時比較P值分別為0.339、0.118、0.536)。

表5 不同避孕方式者陰道微生態(tài)狀況比較

3.討論

隨著女性生殖道感染的深入研究進展，女性陰道微生態(tài)受到越來越多的關注。從生理角度來講，女性陰道是一個閉合的體腔，包含多種成分，其微生態(tài)環(huán)境由菌群、機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和局部解剖結構及免疫狀態(tài)共同組成，乳酸桿菌、陰道pH值及雌激素在維持陰道微生態(tài)平衡中起著重要作用。近年來，較多的研究涉及了女性病理狀態(tài)下的陰道微生態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)陰道微生態(tài)是一個非常靈敏的系統(tǒng)，任何內(nèi)源性或外源性因素影響到陰道乳酸桿菌數(shù)、pH值及雌激素水平均可使陰道微生態(tài)發(fā)生改變。目前研究公認的影響陰道微生態(tài)的因素有年齡[1]、月經(jīng)[2][3]、妊娠[4]等生理因素和糖尿病[5]、藥物應用[6]等病理因素以及抽煙[7]、避孕方式[8]、陰道灌洗[9]等生活習慣等。

陰道鱗狀上皮細胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素水平呈正比，雌激素能促進陰道上皮基底層和旁基底層細胞增生，逐漸分化為中層細胞、表層細胞，陰道鱗狀上皮各層細胞的比例可反映體內(nèi)雌激素水平。乳酸桿菌是健康婦女陰道正常菌群中的優(yōu)勢菌，雌激素與陰道上皮雌激素受體結合，啟動上皮細胞一系列的生理活動，促進糖原生成，同時雌激素可通過影響細菌與陰道上皮間的生物電勢而影響細菌的粘附性。陰道乳酸桿菌可使糖原分解為乳酸，形成陰道正常酸性環(huán)境。由此可見，雌激素水平在維持陰道微生態(tài)動態(tài)平衡中起主導作用。本研究采用陰道細胞成熟指數(shù)(表層細胞占鱗狀上皮細胞的百分比)間接反映女性體內(nèi)雌激素水平，方法較簡單可靠。

從女性出生到青春前期，雌激素的水平隨著年齡的增長而升高。在青春期到30歲左右時，雌激素的水平繼續(xù)升高而達到一生中的最高點。隨著年齡的繼續(xù)增長，尤其在出現(xiàn)更年期之前，體內(nèi)雌激素的水平開始下降，中國女性平均絕經(jīng)年齡為50歲[10]，而在絕經(jīng)后，雌激素的水平達到最低點。本次研究結果顯示：青春期后陰道細胞成熟指數(shù)隨年齡增長逐漸下降，這提示雌激素水平的下降遠較絕經(jīng)為早，但陰道pH值及乳酸桿菌檢出率在50歲前并未隨雌激素降低發(fā)生變化，50歲后陰道pH值較前升高，乳酸桿菌檢出率較前明顯下降，絕經(jīng)后較圍絕經(jīng)期陰道pH值升高，乳酸桿菌檢出率下降，這與其他研究結果相似[1]。50歲前女性處于性活躍期，陰道pH值及乳酸桿菌量除受體內(nèi)雌激素水平影響外，可能還與月經(jīng)、性生活、妊娠等多因素有關。絕經(jīng)后雌激素水平降低導致陰道粘膜萎縮，上皮細胞內(nèi)糖原含量減少，使得乳酸桿菌逐漸消失，陰道pH值上升，陰道自凈與防御能力下降，這也是老年性陰道炎的主要原因。故局部補充雌激素可有效改善陰道酸度，維持陰道正常微生態(tài)，但具體補充時機可能應適當提前。

不同的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況及對生殖健康、衛(wèi)生的認識差異導致個人不同習慣。很多婦女為了個人衛(wèi)生、防治感染甚至避免性交后受孕或性病傳播而采取陰道灌洗的方法。這種清潔方法，早在15世紀已有文獻論及，目前研究認為，不必要的陰道灌洗會降低陰道酸度，減少陰道內(nèi)正常菌群，從而利于病原菌的生長，而且，隨著沖洗時的水流和壓力，會使下生殖道的病原菌上行感染而導致上生殖道的炎癥。本次研究結果認為淋浴與盆浴對陰道微生態(tài)無明顯影響，南京地區(qū)無陰道炎婦女中陰道灌洗率為25%，為排除年齡對陰道微生態(tài)的混雜因素，對所有研究對象和年齡小于50歲的研究對象陰道灌洗者及不灌洗者分別進行陰道微生態(tài)情況的比較，結果證實陰道灌洗降低了陰道酸度，但乳酸桿菌檢出率差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為樣本量有限，可增加樣本例數(shù)進一步深入研究。

隨著對女性健康的深入研究，人們對宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、口服避孕藥等避孕方式的認識已不僅僅停留在避免意外懷孕的作用上，目前較多研究認為長期使用IUD容易導致生殖道感染及宮頸細胞學改變，口服避孕藥對陰道菌群的影響很微小， 原因可能為IUD對宮頸機械損傷、慢性刺激，導致局部抵抗力降低，易致慢性炎癥，且IUD導致陰道菌群量的變化，增加陰道大腸桿菌定植[11]。本次研究結果中，使用IUD者陰道pH值高，陰道乳酸桿菌檢出率低，但與用避孕套等其他方式避孕者的差異無統(tǒng)計學意義。避孕方式的選擇是廣大女性需面對的實際問題，需綜合考慮避孕效果、副作用、經(jīng)濟水平等多種因素，此項研究可增加樣本量、細化避孕方式種類后做進一步深入研究，對女性生殖健康有著更深遠的意義。

陰道是一個獨特的細菌寄生場所，終生受體內(nèi)外眾多因素影響，隨著對生殖道感染的深入研究，人們逐漸意識到維持陰道微生態(tài)的平衡，保持陰道有益菌--乳酸桿菌的優(yōu)勢地位是防治生殖道感染性疾病的有效方法。宣傳女性生殖健康知識，普及健康生活方式，也是摒棄陰道微生態(tài)不良影響因素的重要措施，有助于引導廣大女性關注自身健康，提高婦女健康水平。

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[11]Sababattin Ocak, Meryem Cetin, Sibel Hakverdi,et al.Effect of intrauterine device and oral contraceptive on vaginal flora and epithelium.Saudi Med J,2007,28(5):727-731.

Objective：To investigate vaginal microecology of women in different physiological stages and influence factors.MethodFrom Dec.2009 to Mar.2010, 88 non-pregnant women,receiving routin health examinations and treatment in the centre of physical examination and gynecology outpatient department in Affiliated Zhong Da Hospital of Southeast Univerity were studied.They were conducted with a questionnaire、examination of vaginal pH value and vaginal discharge.Results①Lactobacillus relevance ratio and the pH value had no statistically significant differences between different age groups younger than 50 years old(P>0.05).Lactobacillus relevance ratio decreased(84.62% vs 44.44%，P<0.05) after 50 years old group.Maturation index of vaginal cells decreased gradually along with the age growth after puberty( P<0.05).②The pH value increased between the perimenopause group and postmenopause group(6.43 vs 4.93，P<0.01).Lactobacillus relevance ratio and maturation index both decreased significantly in the two groups(26.67% vs 75.00%，P<0.05；15.40% vs 49.13%，P<0.01).③There were no statistically significant differences between different bathing ways and contraceptions.Vaginal douching had effects on vaginal microecology.ConclusionsLactobacillus was vaginal advantage bacteria.As the level of estrogen decreased,the vaginal pH value increased, the lactobacillus growth was restrained and maturation index both decreased.Improper vaginal douching disturbed vaginal microecology.

vaginal microecology; estrogen; age; bathing ways; contraception

R195.4

B

1009-6019(2014)12-0001-03

陳虹(1984-)，女，東南大學臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科研究生畢業(yè)，研究方向女性陰道微生態(tài)，現(xiàn)揚州市婦幼保健院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師。

任慕蘭，東南大學附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師