施惠斌 楊敏捷 王小林 陳頤

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科，上海 200032)

胰腺癌的惡性程度很高，僅不到20％的胰腺癌患者腫瘤局限并可切除。胰腺癌患者的總體5年生存率<5％[1]。對(duì)難以手術(shù)切除的胰腺癌患者，采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)灌注化療，可以達(dá)到較好的治療效果，有助于改善相關(guān)癥狀、延長(zhǎng)患者生存期、減少肝轉(zhuǎn)移[2]。目前，尚無(wú)關(guān)于胰腺癌患者腫瘤血供來(lái)源的相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)晚期胰腺癌患者行數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)以明確動(dòng)脈血供來(lái)源，旨在為胰腺癌介入治療的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年1月在我院行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)灌注化療(transcatheter arterial infusion chemotherapy，TAI)的晚期胰腺癌患者218例，其中男性153例，女性65例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書；所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT/MRI檢查，術(shù)中行DSA。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)難以手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌患者(CT/MRI增強(qiáng)顯示腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干)；(2)因一般情況較差失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌患者；(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。腫瘤所在部位由術(shù)前CT/MRI確認(rèn),術(shù)前均行穿刺活檢。

1.2 DSA 采用Seldinger技術(shù)，局部麻醉經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，分別插入腹腔干、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈并造影(注射速率為5～6 mL/s，總量15～25 mL，壓力為500 PSI)，必要時(shí)超選經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈(注射速率2～2.5 mL/s，總量5～7 mL，壓力為300 PSI)、胰背動(dòng)脈和胰大動(dòng)脈造影(注射速率1.5～2 mL/s，總量3～5 mL，壓力為150 PSI)。

1.3 DSA圖像分析 由一位資深介入醫(yī)師和一位技師分別獨(dú)立觀察DSA圖像；對(duì)每位患者的腫瘤血供來(lái)源列出1～2支主要供血?jiǎng)用}；將醫(yī)師和技師一致認(rèn)定的供血?jiǎng)用}確定為該患者的腫瘤血供來(lái)源。

2 結(jié) 果

本組218例胰腺癌患者中發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移178例，脾臟轉(zhuǎn)移15例；其中可見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}146例，不可見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}者72例?？梢?jiàn)腫瘤血供的146例患者中，胰頭頸部癌患者61例，對(duì)其行DSA，顯示前3位腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源依次為：胰十二指腸動(dòng)脈前上、后上弓(50例，82.0％)，胰十二指腸動(dòng)脈前下、后下弓(31例，50.8％)，胰背動(dòng)脈(14例，23.0％)；胰體部癌患者48例，其腫瘤供血?jiǎng)用}為：胰背動(dòng)脈(35例，72.3％)，腸系膜上動(dòng)脈(9例，18.9％)，胰大動(dòng)脈(7例，14.6％)；胰尾部患者37例，其腫瘤供血?jiǎng)用}為：胰尾動(dòng)脈(29例，78.4％)，胰大動(dòng)脈(14例，38.8％)，胰背動(dòng)脈(3例，8.1％)。61例胰頭頸部癌患者中，34例(55.7％)DSA可見(jiàn)兩支動(dòng)脈血供。見(jiàn)表1、圖1。

表1 DSA顯示胰腺癌供血?jiǎng)用}的情況

A：胰頭癌供血?jiǎng)用}為胰十二指腸動(dòng)脈上弓(白色箭頭)；B：胰頭癌供血?jiǎng)用}為胰十二指腸動(dòng)脈下弓(白色箭頭)；C：胰體癌供血?jiǎng)用}為胰背動(dòng)脈(白色箭頭)及胰大動(dòng)脈(黑色箭頭)；D：胰尾癌供血?jiǎng)用}為胰背動(dòng)脈(白色箭頭)

3 討 論

晚期胰腺癌患者預(yù)后極差。將吉西他濱、氟脲苷類及鉑類藥物作為一線治療藥物用于難以手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者，能夠提高患者的生存率；采用經(jīng)動(dòng)脈灌注化療，能增加腫瘤組織內(nèi)的藥物濃度，明顯減輕全身不良反應(yīng)。

DSA表現(xiàn)受到許多因素的影響，如胰腺動(dòng)脈較細(xì)、動(dòng)脈開(kāi)口變異多、鄰近大血管受腫瘤侵犯包繞等均使得動(dòng)脈造影易受導(dǎo)絲導(dǎo)管所致動(dòng)脈痙攣的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陰性，應(yīng)避免使用導(dǎo)絲將導(dǎo)管過(guò)深插入腹腔干、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰腺內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，以免遺漏根部血管或造成動(dòng)脈痙攣、閉塞。

由于胰腺頭部腫瘤與胰腺頸部腫瘤血供來(lái)源相似，故將兩者一起討論。本研究結(jié)果表明，晚期胰腺癌患者的腫瘤血供來(lái)源因腫瘤部位的不同而異，胰腺頭頸部腫瘤血供大多來(lái)源于胰十二指腸動(dòng)脈，胰體腫瘤血供多來(lái)源于胰背動(dòng)脈，胰尾癌的腫瘤血供多來(lái)源于胰尾動(dòng)脈。胰腺體部及尾部腫瘤患者中11例(12.9％)血供來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈。本研究根據(jù)《胰腺癌經(jīng)動(dòng)脈灌注化療指南(草案)》[2]：將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影(造影持續(xù)至靜脈期)，若可見(jiàn)腫瘤供血血管，則超選擇至供血?jiǎng)用}灌注化療；若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤部位確定靶血管：胰頭部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤經(jīng)腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈灌注化療。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于胰腺癌腫瘤血供來(lái)源的報(bào)道。本研究為介入灌注化療以及灌注動(dòng)脈的選擇提供了解剖學(xué)依據(jù)。但是，本研究仍有一定的局限性：首先，入組患者存在偏移，178例伴有肝轉(zhuǎn)移，15例伴有脾轉(zhuǎn)移，故不能反映胰腺癌人群腫瘤供血?jiǎng)用}的總體分布情況；其次，218例患者中有7例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，此類腫瘤血供豐富。此外，應(yīng)進(jìn)一步研究其血供狀況以及血供來(lái)源與患者預(yù)后的關(guān)系。

[1]Vincent A,Herman J,Schulick R,et al.Pancreatic cancer[J].Lancet,2011,378(9791):607-620.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組.胰腺癌經(jīng)動(dòng)脈灌注化療指南(草案)[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(5):353-355.