殷志媛,劉彤,于浩,陳曉會(huì),王宏偉

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心外科ICU，遼寧 沈陽(yáng) 110840)

室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒的圍術(shù)期護(hù)理

殷志媛,劉彤,于浩,陳曉會(huì),王宏偉

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心外科ICU，遼寧 沈陽(yáng) 110840)

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries,TGA)是新生兒時(shí)期常見(jiàn)的發(fā)紫型先天性心臟病，約占全部先天性心臟病的5%[1]，其中室間隔完整者約為50%。TGA是一種心房與心室連接一致而心室與大動(dòng)脈連接不一致的圓錐動(dòng)脈干畸形[2]。由于TGA患兒的主動(dòng)脈發(fā)自右心室，接受來(lái)自體循環(huán)的靜脈血，而肺動(dòng)脈發(fā)自左心室，接受來(lái)自肺靜脈的動(dòng)脈血，患兒出生后即出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA/intact ventricular septum，TGA/IVS)患兒癥狀更加明顯，生存率極低，生存1周者占80%，生存2個(gè)月者占17%，生存1年者僅占4%[2]。因此，及早手術(shù)糾正心臟畸形是提高TGA/IVS患兒生存率的唯一途徑。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)對(duì)從解剖結(jié)構(gòu)上糾正TGA具有較好效果，為目前首選方案。我科于2012年8至2013年2月為5例TGA/IVS患兒實(shí)施大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒5例，男3例、女2例，出生天數(shù)1～12 d，中位天數(shù)3 d；體質(zhì)量2.5～3.5 kg，平均(3.04±0.27)kg。均經(jīng)X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖診斷為T(mén)GA/IVS。本組患兒均合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其他心臟畸形為房間隔缺損3例、卵圓孔未閉1例，無(wú)冠狀動(dòng)脈畸形。經(jīng)皮血氧飽和度為78%～89%。均于出生后2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組患兒在低溫低流量全麻體外循環(huán)下行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Switch手術(shù))。常規(guī)開(kāi)胸并建立體外循環(huán)，分別在主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣膜上方1 cm處橫斷主、肺動(dòng)脈，游離左、右冠狀動(dòng)脈，并移植到相應(yīng)位置的肺動(dòng)脈根部；主動(dòng)脈遠(yuǎn)端移至肺動(dòng)脈后方并與肺動(dòng)脈根部吻合，再將肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈根部吻合；最后糾正其余畸形并常規(guī)關(guān)胸。本組患兒轉(zhuǎn)流時(shí)間168～176 min，主動(dòng)脈阻斷105～108 min。

1.3 結(jié)果 本組患兒圍術(shù)期無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，均康復(fù)出院。呼吸機(jī)使用時(shí)間68～124 h，平均(94.5±16.96)h；ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間23～35 d，平均(30.2±3.94)d；住院時(shí)間34～45 d，平均(39.8±2.78)d。

2 護(hù)理

2.1 兒科?？谱o(hù)理 新生兒并不是成人的縮小版，應(yīng)嚴(yán)格遵循小兒特點(diǎn)實(shí)施特殊護(hù)理。

2.1.1 “三周護(hù)理” 三周即眼周、臍周、肛周。眼周用金霉素眼膏每日外涂2～3次，以防新生兒眼炎；臍周用Ⅲ型碘伏消毒4次/d，保持臍部干燥清潔，預(yù)防臍部感染；肛周每次便后用溫水清洗，并涂紅霉素軟膏，預(yù)防紅臀的發(fā)生。

2.1.2 保溫 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，對(duì)外界溫度的變化敏感，維持室溫于24～26℃。將患兒置于紅外線輻射床上，行“裸體”護(hù)理時(shí)，打開(kāi)紅外線，維持患兒腹壁皮膚溫度在36.5℃。

2.1.3 “襁褓法”護(hù)理 胎兒在媽媽的子宮里是被緊緊包裹著的?！榜唏俜ā笨梢宰屝律鷥焊杏X(jué)像是重新回到了子宮，獲得被保護(hù)的安全感，以減少哭鬧、增加睡眠。具體方法是：使用長(zhǎng)寬均為1.5 m的包布將患兒包裹好，在不妨礙患兒正常呼吸的前提下，盡量裹緊。術(shù)后定期打開(kāi)包裹確保各種管路連接緊密。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 入院教育 患兒入院后直接送入ICU。首先，做好患兒家長(zhǎng)的工作，熱情主動(dòng)地做自我介紹，告知管床醫(yī)生姓名，講解ICU規(guī)章制度，每日早晚兩次介紹患兒在ICU內(nèi)的病情變化。其次，告知家屬雖然ICU為24 h無(wú)人陪護(hù)病房，但小兒均由年資高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士護(hù)理，消除家長(zhǎng)顧慮，取得其信任，使之積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。

2.2.2 治療配合 (1)前列腺素E1的應(yīng)用：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒的循環(huán)特點(diǎn)為體、肺循環(huán)并行，互不連接，若無(wú)交通，將死于頑固性低氧及酸中毒。前列腺素E1可延緩動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。因此，患兒入ICU后立即建立靜脈通路，給予前列地爾10 μg/25 ml，1～2 ml/h持續(xù)泵入。在應(yīng)用此藥期間，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如患兒有無(wú)發(fā)熱、震顫、肌肉痙攣等，一旦出現(xiàn)以上癥狀立即停藥，癥狀即可緩解。(2)氧氣應(yīng)用：高濃度氧氣易使動(dòng)脈導(dǎo)管的管壁肌肉收縮導(dǎo)致閉合，因此，本組患兒禁止高濃度吸氧。

2.2.3 合理喂養(yǎng) 據(jù)Braudis[4]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)先天性心臟病患兒的生長(zhǎng)及喂養(yǎng)安全非常有益。本組患兒均采取腸內(nèi)喂養(yǎng)。其中1例新生兒術(shù)前不能適應(yīng)由母乳喂養(yǎng)到奶粉喂養(yǎng)的改變，出現(xiàn)哭鬧不止、喂養(yǎng)困難。為了保證有足夠的熱量來(lái)彌補(bǔ)以往營(yíng)養(yǎng)不良并期望達(dá)到生長(zhǎng)追趕，我們實(shí)施了以下護(hù)理措施：(1)增加肢體語(yǔ)言，撫觸患兒，消除其緊張、恐懼心理，使之達(dá)到在情感上的依賴。(2)給予留置胃管，通過(guò)鼻飼管注食增加能量。同時(shí)，在兩餐間適當(dāng)喂溫開(kāi)水，在溫開(kāi)水中逐漸增加奶粉濃度，至患兒完全接受奶粉后拔除鼻飼管，經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后只要腸蠕動(dòng)恢復(fù)，盡早經(jīng)鼻飼管給予配方奶，拔除氣管插管及胃管后改為經(jīng)口喂養(yǎng)。(3)喂養(yǎng)期間，根據(jù)患兒每日所需熱能，遵循少量多餐的原則，避免單次喂養(yǎng)過(guò)量引起嘔吐誤吸。(4)每次喂奶后將患兒豎起拍背，防止溢奶。

2.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 新生兒術(shù)前準(zhǔn)備同其他嬰幼兒手術(shù)，但在術(shù)前禁食方面要多加注意。因?yàn)樾律鷥盒玛惔x旺盛，術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食不僅會(huì)引起患兒饑餓哭鬧，加重缺氧，而且減少了體內(nèi)糖的儲(chǔ)量，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前日晚仍維持4 h喂食1次的頻率，且將最后一次喂食時(shí)間調(diào)整至術(shù)前4 h。因小兒胃蠕動(dòng)較強(qiáng)，一般4 h即能將胃內(nèi)容物排空，不必?fù)?dān)心麻醉時(shí)出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象[5]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 左心功能監(jiān)測(cè) Switch術(shù)使左心室從低壓抵阻力轉(zhuǎn)變?yōu)楦邏焊咦枇Φ捏w循環(huán)血泵，術(shù)后改善左心室收縮力極為重要。在應(yīng)用強(qiáng)心藥物的同時(shí)，積極應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，以減輕后負(fù)荷，減少左心室負(fù)擔(dān)，使左心室逐步適應(yīng)體循環(huán)的高壓力。本組5例患兒均常規(guī)應(yīng)用多巴胺1～5 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺2～8 μg/(kg·min)、米力農(nóng)注射液4～5 mg/25ml(1 ml/h)、腎上腺素0.005～0.08 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵輸入。4例患兒應(yīng)用硝酸甘油10 mg/25ml(1～4 ml/h)持續(xù)微量泵輸入。1例因心率減慢至118次/min，給予異丙腎上腺素0.02～0.1 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵輸入。術(shù)后根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量，以維持較正常偏低的血壓。因血壓過(guò)高易加重左心室負(fù)擔(dān)，而血壓過(guò)低則導(dǎo)致器官灌注不足，造成無(wú)尿、代謝性酸中毒等[6]。嚴(yán)格控制液體入量，維持中心靜脈壓為5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血乳酸。術(shù)后早期每日行超聲檢查，監(jiān)測(cè)左心功能。

2.3.2 心律失常監(jiān)測(cè) 術(shù)后48 h內(nèi)，患兒心律失常的發(fā)生率為3%。心律失常的發(fā)生常與移植的冠狀動(dòng)脈打折、扭曲，導(dǎo)致心肌缺血缺氧和術(shù)后吻合口水腫有關(guān)。因此，要嚴(yán)密觀察心電圖變化，每小時(shí)記錄S-T段，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。術(shù)后前3 d，每日做全導(dǎo)聯(lián)心電圖。本組5例患兒術(shù)后前3 d常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍4～5 mg靜脈注射2次/d，以減輕心肌水腫。

2.3.3 呼吸道護(hù)理 新生兒因鼻腔短小、鼻道狹窄，鼻腔黏膜富含血管和淋巴管，肺的彈性組織發(fā)育差，呼吸道的分泌型IgA水平低等獨(dú)有的呼吸系統(tǒng)特征，使呼吸道感染率增高。本組5例患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸期間，均實(shí)施按需吸痰，以減少吸痰次數(shù)，降低喉頭水腫的發(fā)生率。采用“軸式翻身吸痰法”：將患兒置側(cè)臥位，氣管插管內(nèi)注入生理鹽水0.2～0.5 ml，同時(shí)應(yīng)用改造后的小兒麻醉面罩輕叩背部，使痰痂松動(dòng)、脫落；緩慢翻動(dòng)患兒至對(duì)側(cè)，同時(shí)利用重力原理吸引痰液。吸痰前后給予吸氧2 min，每次吸痰時(shí)間小于15 s，壓力小于0.2 kPa。拔除氣管插管后肩下墊一軟枕開(kāi)放氣道，給予低流量濕化吸氧，喉頭噴霧(0.9%生理鹽水40 ml+地塞米松5 mg+腎上腺素1 mg)1次/20 min，霧化吸入6次/d。本組5例患兒均未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥及喉頭水腫。

2.3.4 血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理 新生兒胰島及肝功能不完善，維持糖形成與利用間的平衡能力脆弱，極易出現(xiàn)低血糖。而一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，將對(duì)腦部功能產(chǎn)生巨大影響。金漢珍等[7]認(rèn)為，新生兒出生后3 d內(nèi)血糖低于1.7 mmol/L、3 d后血糖低于2.2 mmol/L為低血糖。楊思源等[8]認(rèn)為術(shù)后理想血糖應(yīng)控制在6.1～6.9 mmol/L為最佳。本組5例患兒采用血糖儀足跟采血法監(jiān)測(cè)血糖水平，術(shù)前血糖波動(dòng)在2.1～6.2 mmol/L。為有效防止低血糖的發(fā)生，血糖低于5 mmol/L者即給予口服10%的葡萄糖液或靜脈給予50%葡萄糖2 ml泵入。術(shù)后本組1例患兒血糖最高達(dá)27.8 mmol/L，積極給予普通胰島素40 U/40 ml，2 ml/h輸入，應(yīng)用胰島素期間每30 min監(jiān)測(cè)血糖1次，該患兒血糖逐漸下降至正常水平。

2.4 出院指導(dǎo) 出院后3個(gè)月盡量不去公共場(chǎng)所，防止交叉感染，預(yù)防感冒。注意休息，保證睡眠。適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，防止劇烈活動(dòng)。按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

TGA/IVS是一種嚴(yán)重的發(fā)紫型先天性心臟病，患兒年齡小、體質(zhì)量輕，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，均增加了術(shù)后恢復(fù)及護(hù)理的難度，稍有半點(diǎn)差錯(cuò)將危及患兒生命。因此，臨床護(hù)士不但要有扎實(shí)的專科護(hù)理功底、熟悉患兒的病理生理特點(diǎn)、善于發(fā)現(xiàn)病情變化，如術(shù)后左心功能的維護(hù)、連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量等；還要重視新生兒的特點(diǎn)，給予特殊照顧，尤其在新生兒喂養(yǎng)、保溫及血糖監(jiān)控方面。

新生兒；室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；護(hù)理

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-12-23

2014-04-28

殷志媛，本科，主管護(hù)師，主要從事心外科臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.017

R473.6

A

1008-9993(2014)12-0053-03