趙樂，馬靜，顧曉花，萬艷慧

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經(jīng)外科研究所1區(qū)ICU，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科研究所9區(qū) ICU)

經(jīng)枕下入路切除后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的護理

趙樂1，馬靜2，顧曉花2，萬艷慧2

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經(jīng)外科研究所1區(qū)ICU，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科研究所9區(qū) ICU)

目的總結(jié)經(jīng)枕下入路切除后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的護理體會。方法回顧性總結(jié)2007年12月至2012年12月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科研究所經(jīng)枕下入路切除后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者52例的臨床資料及護理措施。結(jié)果52例皮下積液患者傷口均全部愈合。結(jié)論后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的護理重點是做好病情觀察、心理、傷口、癥狀等一般護理，以及腰大池持續(xù)外引流的護理和并發(fā)癥的預防與護理。

皮下積液；枕下入路；后顱窩腫瘤；護理

后顱窩空間小，容納中腦、小腦、橋腦和延髓生命中樞，在前、中、后顱窩中屬位置最深的顱腔[1]。由于后顱窩手術(shù)中暴露范圍有限，操作位置較深，且硬腦膜切開后部分回縮，術(shù)中嚴密縫合有一定難度，導致術(shù)后硬腦膜處形成活瓣，腦脊液可流出但不能回流，故易在硬腦膜外積聚[2]，并發(fā)皮下積液；加之開顱術(shù)中腦組織被暴露和牽拉、切除腫瘤、止血等操作及血性腦脊液刺激、腦脊液循環(huán)不暢等因素導致顱內(nèi)壓增高，使腦脊液順壓力差不斷滲出到皮下，導致頭皮下積液不斷增多，切口皮下組織菲薄，致使出現(xiàn)腦脊液漏出傷口，導致感染，甚至危及患者生命。我科于2007年12月至2012年12月收治52例枕下入路切除后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液的患者，經(jīng)過及時有效的治療和精心的護理，52例皮下積液患者傷口均全部愈合。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52例，其中聽神經(jīng)鞘瘤16例，腦膜瘤13例，小腦扁桃體下疝畸形10例，髓母細胞瘤7例，膽脂瘤5例，星形細胞瘤1例。22例經(jīng)枕下乙狀竇后入路，30例經(jīng)后正中入路，皮下積液發(fā)生于術(shù)后第4～10 d。其中枕頸部切口脹痛50例，頭痛、惡心、嘔吐伴意識進行性障礙等顱內(nèi)高壓癥狀5例，腦脊液傷口漏3例，傷口愈合遲緩6例，枕頸部均可觸及一柔軟性包塊。48例行積液腔穿刺抽取積液；4例行腰椎穿刺，留取腦脊液標本送檢，行糖定性試驗均提示為陽性。52例患者均行腦脊液細菌培養(yǎng)，其中1例提示有細菌生長。頭顱CT均提示有枕部皮下積液。

1.2 治療與配合 52例皮下積液患者中，20例經(jīng)脫水利尿治療+傷口大換藥，5～7 d治愈，脫水利尿劑遵醫(yī)囑及時準點使用，嚴密觀察尿量、及時抽血監(jiān)測電解質(zhì)的變化，防止電解質(zhì)紊亂；24例行皮下積液穿刺抽吸+傷口加壓包扎大換藥，7～10 d治愈；7例行腰大池置管持續(xù)外引流+傷口加壓包扎大換藥，9～16 d治愈。醫(yī)生床邊局麻下行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)時，協(xié)助醫(yī)生置患者于側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，常規(guī)消毒后，在腰3～4或腰4～5椎體間隙用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液流出后，將直徑1 mm的細硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙8～10 cm，確定在位后，在穿刺局部縫1～2針，固定硅膠管并外接引流瓶。1例患者并發(fā)顱內(nèi)感染，行腰大池置管持續(xù)外引流+敏感抗生素鞘內(nèi)注射+傷口加壓包扎大換藥，23 d治愈；鞘內(nèi)注射完畢后夾管30 min至2 h，嚴格交接班，遵醫(yī)囑按時打開引流管，防止顱內(nèi)高壓的發(fā)生。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 病情觀察 腫瘤位于后顱窩，靠近腦干，解剖關(guān)系復雜，手術(shù)難度大、時間長，術(shù)后體位及嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化是關(guān)鍵[3]。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，麻醉未醒者給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒者給予30°頭高位，監(jiān)測意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動的變化。

2.1.2 心理護理 患者術(shù)后因心理上的疑懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響其正常心理活動，尤其是后顱窩腫瘤患者常因面神經(jīng)癱瘓而出現(xiàn)眼瞼閉合不全、流口水，自我形象紊亂，加之皮下積液并發(fā)癥的發(fā)生，而擔心傷口不愈合、住院時間長、費用不足等，產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理。護士不應把所有的注意力全放在治療上，而要隨時與患者溝通，講解疾病相關(guān)知識和積極配合傷口護理的注意事項，了解患者的心理變化，及時解決患者的心理問題[4]，并針對患者不同情況循序漸進地加強肢體或面部肌肉的功能鍛煉。

2.1.3 傷口護理 (1)預防傷口敷料潮濕：后顱窩腫瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等后組顱神經(jīng)損傷的癥狀[5]。當患者進食或飲水時，會因嗆咳將水或食物噴出，導致枕頸部傷口敷料潮濕，故在喂食前給予一次性中單墊于枕部。(2)及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏：每次翻身和床邊交班時要觀察傷口敷料處有無滲液。(3)紅外線燈理療的護理：紅外線照射效應可使局部組織血管擴張，血流加速，組織細胞通透性增高，改善局部組織營養(yǎng)代謝，促進組織增生；紅外線的非熱效應則具有抑制細菌分裂繁殖和殺菌的作用，從而促進傷口愈合[6]。本組52例患者均行紅外線燈照射，2～3次/d，溫度設(shè)置為35～41℃，紅外線燈距離傷口30 cm，使用時須有護士在床邊，以防燙傷。(4)囑清醒患者多坐起或下床行走，可使腦組織沉落在漏孔處，堵塞漏口，加速愈合；切勿用手撫摸和按壓傷口，躁動患者適當給予約束。

2.1.4 癥狀護理 枕頸部切口脹痛者遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，因疼痛夜間睡眠障礙者給予地西泮口服。頭痛、惡心、嘔吐伴意識進行性障礙等顱內(nèi)高壓癥狀者遵醫(yī)囑給予20%甘露醇和(或)呋塞米靜脈使用。為防止腦疝的發(fā)生，翻身時注意動作輕柔、緩慢，且應最少由兩名護士采用軸式翻身法[7]，即頭-頸-胸成一直線，注意患者呼吸的變化。如發(fā)生呼吸障礙，應立即請麻醉科醫(yī)生插管，必要時給予呼吸機輔助呼吸，加強監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔的變化，根據(jù)病情及時復查頭顱CT。腦脊液傷口漏者取健側(cè)臥位，禁止患側(cè)臥位，防止傷口受壓以加重皮下積液，清醒配合患者給予坐位。

2.2 腰大池持續(xù)外引流的護理 腰大池持續(xù)外引流可有效分流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，并能持續(xù)保持漏口干燥，使漏口張力下降，促進組織間相互貼附及肉芽組織生長，在漏口周圍形成有利于其愈合的環(huán)境。由于目前引流管材質(zhì)的改進和術(shù)后護理技術(shù)的進步，最長引流時間可長達30 d[8]，本組患者最長引流時間為23 d。

護理注意事項：(1)嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，正確區(qū)分高顱壓性頭痛和低顱壓性頭痛。(2)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，若短時間內(nèi)有大量血性腦脊液流出，應立即夾閉引流管并通知醫(yī)生，必要時行頭顱CT檢查，防止腦出血。一般每日引流量不超過500 ml，以150～350 ml為宜，若患者主訴頭痛、頭暈等癥狀，應警惕因引流過度而引起的低顱壓，可囑其去枕平臥或遵醫(yī)囑抬高引流瓶高度，并適當給予對癥處理[9]。(3)預防感染，病室每日紫外線燈照射2次，地面每日用1∶50的84消毒液擦拭3次，減少人員的流動，保持床單位干燥整潔；觀察穿刺處皮膚有無紅腫，每日換藥2次，如有污染及時更換；每日更換引流瓶，每次搬動患者或放腦脊液時，應先夾閉引流管，防止引流液逆流和空氣倒吸；嚴格無菌操作，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，如引流液渾濁或有絮狀物時，可留取腦脊液送培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果行敏感抗生素鞘內(nèi)注射。(4)注意引流管的位置，引流管的高度一般應低于腦脊髓平面20 cm左右，長度以不影響患者翻身活動為宜。當患者改變體位時，應遵醫(yī)囑重新調(diào)整引流管的高度和引流速度。(5)若發(fā)生引流管脫落或斷裂，保持鎮(zhèn)靜，立即用無菌紗布覆蓋于引流管處，通知醫(yī)生，備好腰椎穿刺包、無菌手套及消毒用品，配合醫(yī)生重新置管，保留脫落的引流管，檢查是否完整，記錄引流管置入體腔的長度及處理方法，及時復查CT，以確保體內(nèi)無殘留的引流管。(6)拔管前，要試行夾管1～2 d，頭部傷口無腦脊液滲出或患者無不適主訴才能拔管。

2.3 并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 腦脊液傷口漏的觀察與護理 本組3例患者在翻身時發(fā)現(xiàn)傷口敷料外觀潮濕，有淡紅色滲出液，屏氣或咳嗽時滲液增加，糖定性試驗提示均為陽性，診斷為腦脊液傷口漏。囑患者勿做劇烈咳嗽、擤鼻、屏氣等增加顱壓的行為，保持大便通暢；床旁行局麻下腰大池置管持續(xù)外引流+傷口加壓包扎大換藥，2例患者5 d后漏口自行愈合，1例并發(fā)顱內(nèi)感染，行敏感抗生素鞘內(nèi)注射，21 d后體溫恢復正常。

2.3.2 高熱的護理 本組1例患者因腦脊液傷口漏導致顱內(nèi)感染，體溫波動在38.5～39.1℃，并伴有劇烈頭痛。行腰大池置管持續(xù)外引流，并留取腦脊液標本送培養(yǎng)，提示金黃色葡萄球菌生長，給予敏感抗生素鞘內(nèi)注射1周后，體溫逐漸下降。第21天，體溫波動在36.7～37.1℃，腦脊液顏色清亮，頭痛消失，頭部傷口愈合良好，觀察2 d后拔管。該患者行物理及藥物降溫后，出汗多，及時給予更換床單位及病員服，囑其多飲水和加強營養(yǎng)的補充。

2.3.3 預防傷口愈合遲緩 后顱窩、頸椎及頸后部肌肉呈一直角三角形，三角形內(nèi)為術(shù)后存在的硬腦膜外潛在腔隙。頸部屈曲時，潛在腔隙縮小，潛在腔隙中腦脊液因不能通過活瓣回流，局部壓力增高，導致切口處軟組織剝離，久之，導致皮下積液不斷增多，切口皮下組織菲薄，局部血運障礙或壞死，導致切口處傷口愈合緩慢[10]。為降低顱內(nèi)壓，本組患者使用了大量地塞米松、利尿劑、甘露醇等藥物，此類藥物易引起血糖的升高，高血糖也易導致傷口愈合緩慢；加之術(shù)后機體處于高代謝狀態(tài)，極易出現(xiàn)負氮平衡、肌蛋白分解、免疫系統(tǒng)功能下降等情況。因此，早期營養(yǎng)補給尤為重要[11]。術(shù)后給予常規(guī)血糖監(jiān)測4～6次/d，連續(xù)3 d，如血糖高，遵醫(yī)囑給予普通胰島素皮下注射或持續(xù)胰島素靜脈泵入。術(shù)后1 d，進食前采用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能[12]，患者端坐，飲溫水30 ml，觀察所需時間及嗆咳情況：1級，能一次順利地將水咽下；2級，分2次以上咽下，不嗆咳；3級，能一次咽下，但有嗆咳；4級，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。本組1、2級患者有4例，術(shù)后第2天給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，第3天后進食高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)豐富易消化的飲食，喂食易慢。2例4級，1例5級，遵醫(yī)囑留置胃管行鼻飼飲食，以免因嗆咳而導致吸入性肺炎或窒息，最初每天給予500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)泵入，40～50 ml/h；2 d后無腹瀉、反流等癥狀，營養(yǎng)液的量根據(jù)患者的情況逐漸增加，輸注速度根據(jù)患者適應情況逐漸加快，營養(yǎng)液的溫度以加熱器控制在39～41℃。

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(本文編輯：仇瑤琴)

PICC置管用加壓止血裝置的設(shè)計與應用

隨著醫(yī)學技術(shù)水平的提高和醫(yī)療設(shè)備條件的改善，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)以其操作簡單、留置時間長、利于患者血管的保護等優(yōu)勢被廣泛應用于臨床，可作為腫瘤化療、胃腸外靜脈高營養(yǎng)及晚期腫瘤患者長期輸液的靜脈通道。實施PICC置管時，多在肘窩或肘下靜脈進行盲穿，此法需要通過扎止血帶使血管充盈。但在穿刺過程中，操作護士消毒、鋪無菌巾在前，扎止血帶在后，護士需將無菌巾稍稍掀起才能扎止血帶，這樣操作既不方便，還易破壞無菌區(qū)；此外常規(guī)穿刺完畢，血管內(nèi)壓力增大2～3倍，松止血帶后拔出針芯，可發(fā)生血管外噴(瀑布現(xiàn)象)?；颊咭姷酱罅砍鲅瑫a(chǎn)生焦慮、恐懼心理，導致血管收縮，加重出血和靜脈痙攣，甚至導致送管困難。為解決上述問題，我科于2013年4月自行研制了PICC置管用加壓止血裝置，經(jīng)臨床應用，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1制作方法該PICC置管用加壓止血裝置以腳踏式充氣泵為基礎(chǔ)，充氣泵前端設(shè)置一壓力表，在距充氣泵8 cm的連接管處安裝一個三通管，三通管的另一端與可加壓袖帶(袖帶寬度為8 cm、長度≥50 cm，至少纏繞上臂1周)相連，在袖帶兩端設(shè)置相匹配的魔術(shù)貼，三通管的第三端與腳踏放氣閥相連。

2使用方法護士先協(xié)助患者取平臥位，手掌外展90°后，將袖帶纏繞在置管側(cè)上臂，松緊度同測血壓，但上緣應靠近腋窩。按PICC操作程序進行皮膚消毒、鋪無菌巾，穿刺前操作護士通過腳踏式充氣泵向袖帶內(nèi)緩慢地充氣，壓力控制在10.7～16.0 kPa，此時肢體遠端靜脈充盈達到最佳狀態(tài)。充氣時囑患者握拳，并觀察患者血管充盈的情況，待穿刺血管明顯凸起于皮膚表面時示血管充盈飽滿，即停止加壓，進行穿刺。穿刺成功后，通過腳踏氣閥緩慢勻速地放氣，待袖帶松弛，繼續(xù)完成置管操作。

3優(yōu)點(1)使用PICC穿刺用加壓止血裝置協(xié)助穿刺，術(shù)中的無菌區(qū)域不會有任何變動，最大程度地保護了無菌區(qū)域。(2)該裝置使用方便，一名護士即可單獨完成穿刺，有效減輕了護士的工作量。(3)常規(guī)止血帶加壓靠手感，存在加壓后靜脈充盈表淺需重新扎止血帶加壓的弊端；而使用該裝置進行加壓，加壓壓力可調(diào)控，加壓一次到位且靜脈充盈飽滿。此外袖帶的加壓面積大、受力穩(wěn)，不易損傷皮膚，也可有效減輕患者的不適感。(4)該裝置可通過調(diào)節(jié)出氣的頻率，使穿刺完畢后血管內(nèi)的壓力緩慢勻速地下降，能有效減少穿刺局部的出血，穩(wěn)定患者情緒，利于后期置管。

(作者和單位：樊潘，周迎春.重慶市腫瘤研究所，重慶 400030)

2013-12-23

2014-04-28

趙樂，本科，護師，主要從事臨床護理工作

萬艷慧，E-mail:1032581041 @qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.015

R473.6

A

1008-9993(2014)12-0048-03