周燕春,石嘉棟,卞薇薇,謝惠琴

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科，上海 200011)

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內置式頜骨延長器治療半面短小癥患兒的護理

周燕春,石嘉棟,卞薇薇,謝惠琴

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科，上海 200011)

目的探討內置式頜骨延長器治療半面短小癥患兒的護理對策。方法回顧性分析2013年6-9月在上海市第九人民醫(yī)院整形外科三病區(qū)行內置式頜骨延長器治療半面短小癥24例患兒的臨床資料并總結護理經驗。結果24例患兒均順利完成牽引延長過程，術后發(fā)生低鉀血癥1例、感染1例。結論應用內置式頜骨延長器治療半面短小癥患兒時，應重視術前的全面評估和充分準備，術后嚴密觀察病情、加強飲食指導和傷口護理，并做好延長器使用期間的護理。

半面短小癥；內置式頜骨延長器；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(12)：42-44]

先天性顱面骨短小及耳朵畸形多為單側發(fā)生，故也稱半面短小癥，主要影響患側顳頜關節(jié)和肌肉、神經、下頜骨的發(fā)育。下頜骨畸形為半面短小癥的最常見癥狀，主要為下頜骨發(fā)育不全，外耳發(fā)育不全也是常見癥狀之一[1]。傳統(tǒng)的治療多采用下頜升支斜行截骨或水平截骨加植骨矯正下頜骨畸形，必要時實施上頜骨旋轉截骨(Le Fort I)術[2]，其手術創(chuàng)傷大，需要輸血、植骨及頜間固定，且于兒童期實施上頜骨截骨有影響上頜骨生長的風險，因此有必要探索一種更為理想的治療方法。應用內置式頜骨延長器治療半面短小癥具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，適于年幼的患兒。但國內關于半面短小延長器護理的文獻報道極少，且隨著醫(yī)學理念的改變和三維技術的全面應用，實施半面短小延長器手術患者呈現(xiàn)低齡化，給護理工作提出了更高的要求。我科于2013年6-9月對24例半面短小癥患兒實施經口內骨延長器置入術進行矯正，效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6-9月入住我科的半面短小癥患兒24例，其中1周歲以下6例，男3例、女3例；1～3周歲7例，男4例、女3例；3～6周歲6例，男4例、女2例；6～10周歲5例，男4例、女1例。咬合關系均異常。

1.2 手術方法 本組患兒均需兩次手術。術前進行精細的CT檢查，檢查結果需刻成光盤，為手術前的三維設計提供依據。嬰幼兒骨手術需要高度精確性和安全性，我科采用國內唯一的全程數字化手術：包括術前三維手術設計、三維打印模型的驗證，以及基于增強現(xiàn)實的手術導航[3]。手術時取患側下齒后頰齦切口，剝離下頜骨支前，使用來復鋸于擬截骨處截斷，置入骨延長器，并在對側面頰部穿出皮膚，骨延長器鈦釘固定，縫合口內切口及皮膚切口，內置負壓引流管1根，棉墊繃帶加壓包扎。第1次手術住院一般3～7 d，手術后3 d開始延長，2次/d，根據手術前的設計方案和實際情況，一般20～30 d即可達到要求的長度。3～6個月后，等延長的骨骼完全成熟后，即可以通過第2次手術取出延長器。

1.3 結果 24例患兒患側面部均延長至理想長度，其中1例患兒在牽引過程中發(fā)生感染，經抗生素治療、局部加強換藥、加強健康教育后，順利完成第2次手術。所有患兒面部畸形均獲得明顯改觀。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 數字化設計手術方案，充分做好術前準備 除常規(guī)宣教外，自患兒入院時，針對患兒父母對手術的擔心等，醫(yī)護人員耐心向患兒父母講解有關半面短小癥的相關知識、術前注意事項、飲食護理、術區(qū)清潔等，指導患兒家屬配合醫(yī)生完成手術前的三維手術設計及三維打印模型。并利用三維模型及時對患兒家屬進行治療和護理的講解，加強患兒家屬術后對使用延長器進行延長操作的感性認識，同時也可以使他們直觀地看到術后效果，減輕對未知的術后效果的焦慮。

2.1.2 加強患兒家屬的心理護理，做到有效溝通 目前大部分家庭仍以獨生子女為主，講究優(yōu)生優(yōu)育，當孩子出生時被發(fā)現(xiàn)患有半面短小癥時，父母常常會出現(xiàn)震驚[4]、難過、失落感、挫敗感等心理?；純杭覍俚倪@種焦慮和敏感的情緒十分容易投射到患兒身上，使患兒產生不良情緒，降低機體對手術的耐受力[5-6]。護理人員充分利用患兒家屬身邊的社會支持系統(tǒng)，鼓勵患兒父母向其他手術成功的家屬請教經驗，并在術前指導家屬出院后使用延長器的方法和護理，使患兒家屬以正確積極的心態(tài)來面對手術和后期的治療。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢 術后嚴密監(jiān)測患兒的生命體征，注意呼吸的頻率和深度，床頭備吸引器，必要時可監(jiān)測血氧飽和度。由于患兒年齡較小，術后頭偏向健側，此時須認真觀察口內傷口有無滲血或出血情況，及時去除口內的滲出液和嘔吐物。保持負壓引流的通暢，記錄引流液的顏色、性質和量。手術后采取半臥位，有利于術區(qū)組織液回流，減輕局部水腫。

2.2.2 加強飲食指導 術后6 h后即可進冷流食，避免進食溫度過高的流質。溫度過高可引起口內血管擴張，導致傷口出血。手術1周后至第2次手術前均進半流質飲食，第2次手術2周后可進軟食，3個月內仍需限制咀嚼運動，避免進食過硬食物。由于手術患兒均處于生長發(fā)育期，飲食應以高蛋白、高維生素為主，少量多餐。本組有一例7個月患兒由于術后發(fā)熱導致食欲不振，引起了較嚴重的低鉀血癥，口服10% KCl 2 ml 3次/d，并指導家屬給患兒飲用新鮮果汁，3 d后復測血鉀水平恢復正常。因此在飲食指導時，須告知家兒為患兒及時補充電解質，可根據患兒的喜好，適當給予其喜愛的新鮮水果汁飲用，必要時口服或靜脈補鉀。

對于仍處于哺乳期的患兒，術后禁止吸吮及使用吸管，避免口腔負壓導致傷口出血。術前即指導家屬使用小勺喂養(yǎng)，以免術后不適應造成進食困難。正確的進食方法是口腔注入法和勺喂法?？谇蛔⑷敕ㄟm用于術后局部腫脹嚴重進流質飲食時，用20 ml或60 ml注射器接一段清潔橡膠管，將一端置于健側口腔后部，緩緩注入。進食時一定要協(xié)助患兒半臥位，避免引起嗆咳導致誤吸。勺喂法適用于消腫后進半流食時[7]。

2.2.3 傷口護理

2.2.3.1 口內傷口 首先要了解傷口的位置，觀察傷口的局部情況。進行口腔護理時，動作要輕柔，避免接觸到傷口。用止血鉗夾生理鹽水棉球輕輕擦拭口腔各個部分，若患兒配合度較差，可以指導家屬使用生理鹽水棉簽對其進行口腔護理，并告知每次進食后再攝入少量溫開水以清潔口腔。對于18個月以上的患兒，指導家屬為患兒正確刷牙，使用軟毛兒童牙刷每天刷牙2次。

2.2.3.2 下頜處傷口 下頜傷口至少每天護理1次，若滲出物較多，隨時進行護理。保持延長桿周圍的皮膚清潔干燥，延長桿部位的血痂或分泌物需使用無菌棉簽蘸生理鹽水慢慢清除。

2.2.3.3 口角拉傷傷口 患兒在手術過程中均有不同程度的口角拉傷。術后及時告知患兒家屬口角輕度拉傷屬于正常情況，可以完全愈合，不留瘢痕。術后即可以使用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭，待干后再涂以紅霉素眼膏進行護理，每天3～4次，宜在患兒進食后操作。

2.2.4 指導延長器牽引護理，提高患兒的舒適度

2.2.4.1 牽引步驟及要點 一般手術后第3天開始牽引延長。延長時，在患兒肩下墊軟枕，頭偏向健側，充分暴露下頜傷口。(1)使用乙醇棉球消毒下頜牽引處的皮膚。(2)用事先準備好的細長型乙醇棉球伸入延長器外露部分的中空段進行擦拭，旋轉擦拭消毒，直至棉球擦拭后無血跡或分泌物的痕跡，方可進行牽引延長操作。(3)使用配套的螺絲刀進行旋轉，每旋轉一圈可延長0.4 mm左右，每天可延長0.8 mm左右，分兩次進行。每次延長后都需做好記錄。(4)延長完畢后，環(huán)繞延長桿周圍皮膚涂抹一圈金霉素眼膏，注意厚薄均勻。(5)用一小塊氯霉素紗布包裹延長桿，再用無菌紗布覆蓋在延長桿上。

2.2.4.2 指導清潔消毒 本組24例患兒中，有1例在牽引過程中發(fā)生感染，分析主要原因為口腔護理不到位和家屬對衣物的選擇不當，后經過局部藥敏試驗，正確使用抗生素，局部加強沖洗換藥，1周后感染得到控制。因此，護理人員在指導患兒家屬時，要特別強調居家自我護理時口腔的清潔衛(wèi)生，特別是2周歲后乳牙生長齊全的患兒，每天必須使用兒童軟毛牙刷刷牙兩次，口內傷口使用鹽水棉簽清潔，若患兒配合，每次進食后用漱口水漱口以保持口腔清潔?；純旱囊路悦拶|開衫為宜。由于嬰幼兒脖頸較短，衣領不宜超過患兒的鎖骨處，以免摩擦和污染下頜處傷口。衣服每日清洗，清洗后可在太陽下暴曬或進行煮沸消毒。在喂養(yǎng)時也要注意保持下頜傷口處無菌紗布的干燥清潔，有食物或口水污染時，需及時更換。

2.2.4.3 消除患兒的緊張情緒 剛開始牽引時，患兒通常會因為緊張和疼痛而哭鬧。因此，在未開始牽引前，可以把牽引工具給患兒適當地玩耍，讓他們熟悉工具，減少陌生感。牽引時要分散患兒的注意力，讓他們逐漸消除緊張和陌生。當患兒表現(xiàn)出勇敢和進步時，家長和護士都應鼓勵和表揚患兒；當患兒不配合時，護理人員要有耐心，可以給患兒擁抱，給予患兒精神鼓勵或物質鼓勵。在本組患兒中，有一例學齡期的患兒表現(xiàn)出特別任性，不愿意配合。護理人員了解到患兒只聽其班主任的教導，經過與班主任的電話溝通后，患兒的配合度明顯提高。在以后的牽引過程中，一旦患兒不愿意配合時，護理人員都會從班主任的角度和患兒進行溝通，順利地完成了整個牽引過程。

2.2.5 組建網絡互助平臺，分享護理經驗 通過網絡搭建公共互動平臺，讓患兒家屬參與其中，分享自己在家中護理患兒的經驗，提高患兒家屬對患兒的管理能力。網絡平臺上，大家能直面問題、暢所欲言，相互之間的經驗交流和醫(yī)護人員的正確引導，提高了患兒家屬參與的興趣[8]。護理人員也可以更加了解患兒的各種情況，并能在第一時間得到反饋。家屬之間的互動，可以提高家屬護理患兒的自信，分享更多的實用經驗，同時也減輕了護理人員的一部分工作量。

2.2.6 給予專業(yè)的指導，鼓勵年長患兒達到最大化的居家自我護理 對于學齡期的兒童，護理人員及時鼓勵他們進行正確的居家自我護理。首先與患兒建立信任和友好的關系，護理人員、患兒及家長共同制定居家自我護理的事宜[9]，比如注意局部的清潔、勿進行劇烈活動、發(fā)現(xiàn)異常要及時告知父母等此類患兒力所能及的事。有學者[10]指出，兒童的能力在和另一個具有更多知識的人的合作中能夠達到最大化。在剛開始牽引時，由護理人員對患兒進行指導，讓其熟悉牽引的過程以及如何輔助牽引，并感知有效牽引的感覺，使患兒成為居家牽引過程中的主動參與者，使治療過程更加順利。

3 小結

隨著醫(yī)學理念的改變和三維技術的全面應用，實施半面短小延長器手術患兒呈現(xiàn)低齡化的趨勢，這需要護理人員在以往針對成人的護理方式上要有所改進和更新，這樣才能為患兒提供更貼切的護理，從而不斷提高術后效果及護理滿意度。

[1] 王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：26-27.

[2] 張志勇.下頜骨牽展延長術用于兒童半側小面畸形[J].中國醫(yī)學美學，1996，5(3):131-134.

[3] 王玨，歸來.數字化技術在顱頜面外科的應用進展[J].中國美容醫(yī)學，2012，21(8):1434-1437.

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(本文編輯：仇瑤琴)

NursingofBuilt-inJawExtenderintheTreatmentofPatientwithHemifacialMicrosomia

Zhou Yanchun，Shi Jiadong，Bian Weiwei，Xie Huiqin

(Department of Orthopedic Surgery，Ninth People’s Hospital of Shanghai，Shanghai 200011，China)

Corresponding author：Shi Jiadong，E-mail：annedongdong@163.com

ObjectiveTo investigate the nursing strategies of built-in jaw extender in the treatment of patient with hemifacial microsomia.MethodsFrom June 2013 to September 2013，the clinical data of 24 cases who had built-in jaw extender in the treatment hemifacial microsomia were analyzed retrospectively.Results24 patients all completed the process，1 case with postoperative hypokalemia and 1case with wound infection.ConclusionBy using built-in jaw extender in the treatment of patient with hemifacial microsomia，preoperative overall evaluation and fully preparation should be done.Afterwards，we keep close eyes on patient’s condition，strengthen the guidance of diet，enhance the wound care，and provide intensive care during extended periods.

hemifacial microsomia；built-in jaw extender；nursing

2013-12-23

2014-04-28

周燕春，本科，主管護師，主要從事護理管理及臨床護理研究

石嘉棟，E-mail：annedongdong@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.013

R473.6

A

1008-9993(2014)12-0042-03