劉佳 李文武 黃勇 劉聿輝

肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移分為濕性胸膜轉(zhuǎn)移（wet pleural dissemination, WPD）和干性胸膜轉(zhuǎn)移（dry pleural dissemination, DPD）。惡性胸腔積液提示存在濕性胸膜轉(zhuǎn)移，而干性胸膜轉(zhuǎn)移是指非小細(xì)胞肺癌無胸腔積液的胸膜轉(zhuǎn)移[1]。后者屬于肺癌IV期，應(yīng)以全身治療為主要治療手段[2]，但因其不伴有胸腔積液，所以術(shù)前可能漏診而導(dǎo)致不必要的手術(shù)[3]。文獻(xiàn)報道螺旋CT（computed tomography）檢查有助于檢出肺癌患者的胸膜轉(zhuǎn)移，薄層螺旋CT掃描對其診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)90%[2]?，F(xiàn)國內(nèi)對干性胸膜轉(zhuǎn)移的CT影像學(xué)表現(xiàn)、尤其多層螺旋CT（multislice spiral CT, MSCT）未見報道。因此筆者收集27例經(jīng)病理證實或臨床診斷的伴有干性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者，對其MSCT的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其CT影像學(xué)特征，以期提高對干性胸膜轉(zhuǎn)移的檢出率及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集本院自2009年10月-2012年12月經(jīng)病理證實或臨床診斷為有胸膜轉(zhuǎn)移無顯性胸水的非小細(xì)胞肺癌患者27例。所有患者均經(jīng)病理證實為非小細(xì)胞肺癌（其中手術(shù)者8例，纖維支氣管鏡者4例，CT引導(dǎo)下穿刺者15例）。本組行手術(shù)治療或胸膜病灶穿刺者經(jīng)病理證實為胸膜轉(zhuǎn)移；未行手術(shù)治療或穿刺者，結(jié)合肺癌病史，其胸膜病灶進(jìn)行性增大或胸膜病灶抗腫瘤治療后好轉(zhuǎn)者則臨床診斷為胸膜轉(zhuǎn)移。年齡36歲-75歲，平均年齡（57.8±6.72）歲。男16例，女11例。原發(fā)灶長徑20 mm以下4例，20 mm-30 mm 18例，30 mm以上5例。所有患者均行MSCT增強掃描?；仡櫺苑治龌颊咝g(shù)前MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及檢查報告，其中術(shù)前未檢出有胸膜轉(zhuǎn)移的有4例，回顧性分析其薄層重組圖像，有2例在薄層CT圖像中可見葉間胸膜結(jié)節(jié)。

1.2 影像學(xué)檢查方法 對27例患者行MSCT平掃和增強掃描，CT機采用PHILIPS ICT機行螺旋掃描。掃描條件120 kV，200 mAs，原始采集層厚0.625 mm，重建層厚5 mm，螺距1.5。增強掃描：靜脈團注非離子型對比劑碘葡胺80 mL-100 mL，劑量1.5 mL/kg，注射速度2.5 mL/s，經(jīng)肘靜脈高壓注射。掃描時患者空腹平臥，屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至膈頂。常規(guī)厚層圖像傳至工作站進(jìn)行圖像后處理：橫斷面薄層重建，重建參數(shù)：PHILIPS ICT，層厚1.5 mm，間隔0.75 mm或2 mm層厚，間隔1 mm。部分病例行冠狀位及矢狀位多平面圖像重組（multi-planar reformation, MPR）。

1.3 觀察內(nèi)容 由兩名高年資主治及副主任醫(yī)師對其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。分別依葉間胸膜和非葉間胸膜（肋胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜）進(jìn)行觀察。觀察內(nèi)容包括：①有無顯性胸水，②有無胸膜結(jié)節(jié)，③有無胸膜增厚，并記錄胸膜結(jié)節(jié)的位置、大小、個數(shù)以及胸膜增厚情況，集中討論歸納其影像學(xué)表現(xiàn)特點。并根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分型，分為：①大結(jié)節(jié)型：臟層胸膜結(jié)節(jié)（長徑）＞5 mm者，②小結(jié)節(jié)型：臟層胸膜結(jié)節(jié)（長徑）＜5 mm者，③條帶型：臟層胸膜帶狀或不均勻增厚，④混合型：具備上述兩種或以上類型。

2 結(jié)果

27例肺癌患者（全部為周圍型肺癌），經(jīng)病理證實或臨床診斷為胸膜轉(zhuǎn)移（經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實；無病理者其胸膜病灶進(jìn)行性增大或胸膜病灶抗腫瘤治療后好轉(zhuǎn)者則臨床診斷為胸膜轉(zhuǎn)移），CT診斷為胸膜轉(zhuǎn)移者23例（85%）。其中葉間胸膜轉(zhuǎn)移23例，檢出21例（91%），非葉間胸膜轉(zhuǎn)移11例，檢出7例（63%），

2.1 原發(fā)灶的特征

2.1.1 原發(fā)灶與胸膜的關(guān)系 原發(fā)灶與胸膜關(guān)系相貼者17例（63%），有胸膜牽拉征者9例（33%），與胸膜無關(guān)者2例（4%）。

2.1.2 原發(fā)灶的病理類型 原發(fā)灶的病理經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)穿刺或手術(shù)證實。27例中，22例有原發(fā)灶的具體病理學(xué)類型，腺癌20例（91%），腺鱗癌2例（9%），其余5例病理診斷為非小細(xì)胞癌，具體分類不明。

2.2 干性胸膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn) 所有胸膜病灶均位于病變同側(cè)。27例中，出現(xiàn)臟層胸膜結(jié)節(jié)者26例。其中非葉間胸膜結(jié)節(jié)者8例（肋胸膜6例，縱隔胸膜1例，膈胸膜1例），以大結(jié)節(jié)（長徑＞5 mm）多見，大多表現(xiàn)為類圓形，大?。ㄩL徑）為3 mm-15 mm，肺-結(jié)節(jié)界面清晰。葉間胸膜結(jié)節(jié)者23例，以小結(jié)節(jié)（長徑＜5 mm）多見，可沿葉間胸膜呈串珠樣排列或在葉間胸膜周圍呈簇狀分布（圖1）。所有病例葉間胸膜結(jié)節(jié)數(shù)量最少者為7個，胸膜結(jié)節(jié)數(shù)目：1個-6個者0例，6個-10個者4例，10個-20個者8例，20個以上者11例。

27例中，出現(xiàn)胸膜增厚者15例（56%），其中帶狀增厚者5例（葉間胸膜4例，非葉間胸膜1例），不均勻增厚者11例（葉間胸膜2例，非葉間胸膜9例），部分病例兩者同時出現(xiàn)。胸膜增厚常伴胸膜結(jié)節(jié)，單純表現(xiàn)為胸膜增厚者僅1例。

27例胸膜轉(zhuǎn)移者中：①大結(jié)節(jié)型2例（圖2），占8%（肋胸膜結(jié)節(jié)1例，葉間胸膜結(jié)節(jié)1例）；②小結(jié)節(jié)型7例，占25%（全部為葉間胸膜結(jié)節(jié)）；③條帶型1例，占4%（肋胸膜不均勻增厚）；④混合型17例，占63%（①+③：2例，結(jié)節(jié)全部表現(xiàn)為非葉間胸膜結(jié)節(jié)；②+③：6例，膈胸膜結(jié)節(jié)1例，葉間胸膜結(jié)節(jié)5例；①+②：3例，結(jié)節(jié)全部表現(xiàn)為葉間胸膜結(jié)節(jié)；①+②+③：6例）。

圖1 患者女，60歲，右肺下葉腺癌伴干性胸膜轉(zhuǎn)移（葉間胸膜小結(jié)節(jié)型）。A、B：右側(cè)葉間胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)部分沿右肺水平裂呈簇狀分布，部分沿右肺斜裂排列呈串珠狀排列（層厚分別為5 mm和2 mm）。C、D（同一患者M(jìn)PR）：原發(fā)灶位于右肺下葉，并與右肺斜裂關(guān)系相貼；右側(cè)葉間胸膜小結(jié)節(jié)，沿右肺水平裂呈串珠狀排列（層厚分別為5 mm和2 mm）。Fig 1 Female, 60-year-old computed tomography (CT) images show dry pleural dissemination (DPD) (the small interlobar pleura nodules) in 60-year-old woman with lung adenocacinoma. A, B: Lung window of CT image (5-mm, 2-mm section thickness) shows multiple small interlobar pleura nodules within right minor and major fissures which arranged along the interlobar pleura as beaded string or in clusters around the interlobar pleura. C, D: The primary tumor in the right lower lobe is visualized, and located adjacent to the right major fissure. CT images (5-mm,2-mm section thickness) show multiple small interlobar pleura nodules which arranged along the right minor fissure as beaded string.

圖2 大結(jié)節(jié)型。A：患者男，59歲，CT引導(dǎo)下穿刺病理示低分化腺癌。左側(cè)肋胸膜結(jié)節(jié)，長徑約25 mm的類圓形大結(jié)節(jié)，肺-結(jié)節(jié)界面清晰；B：患者女，66歲，右肺腺癌；右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)，長徑約9 mm的圓形孤立性大結(jié)節(jié)。Fig 2 Type of large nodule. A: CT images show a quasi-circular nodule within the right costal pleura in 59-year-old man with lung poorly differentiated adenocarcinoma confirmed by CT guided biopsy pathology, diameters about 25-mm and the lung-nodules interfaces were clear; B:CT images show a circular solitary nodule within the right major fissure in 66-year-old woman with lung adenocarcinoma, diameters about 9-mm.

2.3 隨診 有12例患者隨診6個月-14個月。其中胸膜結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)未變化者（隨診6個月）1例；結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大者8例；1例由結(jié)節(jié)型改變?yōu)闂l帶型；2例隨診中出現(xiàn)惡性胸腔積液（圖3）。

3 討論

肺癌侵襲性較強，非小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，有研究[4]表明臨近胸膜的肺癌其胸膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)37%。第七版非小細(xì)胞肺癌的TNM分期已將胸膜轉(zhuǎn)移由T4移至M1a，包括胸膜結(jié)節(jié)和惡性胸膜播散[2]。M1a期的肺癌患者應(yīng)采取以放化療為主的全身治療。而MSCT掃描可對肺癌患者的胸膜轉(zhuǎn)移做出及時、準(zhǔn)確的診斷，從而避免不必要的手術(shù)治療。干性胸膜轉(zhuǎn)移因其無顯性胸水，更易造成漏診，術(shù)前及時檢出就顯得尤為重要。近年來16層以上的MSCT已成為胸部影像學(xué)檢查的主流，其空間分辨率明顯高于傳統(tǒng)CT，使微小的胸膜轉(zhuǎn)移灶的檢出成為可能。

3.1 原發(fā)灶的特征與干性胸膜轉(zhuǎn)移的關(guān)系 在本組有明確病理學(xué)分型的22例肺癌中，病理類型為腺癌或腺鱗癌，提示干性胸膜轉(zhuǎn)移主要見于腺癌。Kim[5]的研究中也顯示，在其研究的存在胸膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肺癌患者中，約90%的患者病理類型為腺癌。本組27例中，原發(fā)灶與胸膜相貼者17例（63%），有胸膜牽拉征者9例（33%），與胸膜無關(guān)者僅2例（4%）。與之前文獻(xiàn)報道相符，Murayama等[6]指出干性胸膜轉(zhuǎn)移好發(fā)于原發(fā)病灶與胸膜或葉間胸膜相貼的肺癌。因此，在初診患者病理及細(xì)胞學(xué)證實原發(fā)灶為腺癌且病變與胸膜關(guān)系密切者，必須仔細(xì)觀察胸膜是否存在轉(zhuǎn)移以避免漏診，以免對臨床治療產(chǎn)生誤導(dǎo)。本組未發(fā)現(xiàn)初診為鱗癌或其他病理類型的非小細(xì)胞癌出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，但這需要更大宗病例的證實。反之，對于出現(xiàn)干性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌，即使在取得病理學(xué)結(jié)果之前，也高度提示其病理類型為腺癌。

圖3 患者女，43歲，肺腺癌伴干性胸膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展為濕性胸膜轉(zhuǎn)移。A：原發(fā)灶位于右肺上葉，伴同側(cè)斜裂多發(fā)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移；B：胸膜腔內(nèi)未見積液；C：6個月后，右側(cè)胸腔內(nèi)示弧形液性密度影，胸水中查到腺癌細(xì)胞。Fig 4 Femal, 43-year-old, follow-up CT images show DPD with eventual pleural effusion in 43-year-old woman with lung adenocarcinoma. A: The primary tumor located in the right upper lobe, with multiple nodal metastases within the ipsilateral major fissure; B: Mediastinal window of CT image (5-mm section thickness) shows no pleural effusion; C: CT image obtained at a similar level and 6 months after A shows a small amount of right pleural effusion, and check lung adenocarcinoma cell by hydrothorax exfoliative cytologic examination.

圖4 原發(fā)灶位于右肺，手術(shù)病理證實原發(fā)灶為中分化腺癌。A、B：手術(shù)病理證實右肺水平裂微小葉間胸膜轉(zhuǎn)移，同一層面，層厚分別為5 mm、1.5 mm。5 mm層厚未見胸膜結(jié)節(jié)，1.5 mm層厚清晰顯示胸膜結(jié)節(jié)（箭頭）。Fig 3 The primary tumor located in the right lower lobe, and were confirmed to be moderately differentiated adenocarcinoma pathologically by surgical. The micrometastasis within the right minor fissure were confirmed pathologically. A: Lung window of CT image (5-mm section thickness)shows no nodules; B: CT images (1.5-mm section thickness) obtained at the same levels shows multiple small right minor fissural nodules.

3.2 干性胸膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn) 據(jù)以往文獻(xiàn)[6-8]報道，干性胸膜轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括：葉間胸膜或其他臟層胸膜結(jié)節(jié)及帶狀或不均勻的胸膜增厚。肺內(nèi)淋巴結(jié)、矽肺結(jié)節(jié)、肉芽腫及肺纖維灶與干性胸膜轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)相似，詳細(xì)的病史及接觸史有助于鑒別[1,9]。本組大多數(shù)病例（23/27; 85%），MSCT都檢出了干性胸膜轉(zhuǎn)移。未能檢出的病例可能與胸膜轉(zhuǎn)移灶較小有關(guān)。

本組中所有的干性胸膜轉(zhuǎn)移均位于病變同側(cè)，對側(cè)均未見胸膜轉(zhuǎn)移，提示干性胸膜轉(zhuǎn)移常見于同側(cè)。因此，對于肺癌患者，我們應(yīng)著重于觀察同側(cè)的臟層胸膜，而僅在原發(fā)灶對側(cè)出現(xiàn)的胸膜結(jié)節(jié)很可能為良性結(jié)節(jié)而不是轉(zhuǎn)移。27例干性胸膜轉(zhuǎn)移中，23例（85%）存在葉間胸膜轉(zhuǎn)移，無葉間胸膜轉(zhuǎn)移者僅4例，提示葉間胸膜為干性胸膜轉(zhuǎn)移的高發(fā)區(qū)域，必須引起高度警惕。

干性胸膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)及胸膜增厚，以前者較為常見，而胸膜結(jié)節(jié)又以葉間胸膜結(jié)節(jié)多見，這可能為葉間胸膜結(jié)節(jié)因含氣肺組織的襯托更易被觀察到有關(guān)。葉間胸膜結(jié)節(jié)通常僅能在肺窗發(fā)現(xiàn)，但當(dāng)其呈大結(jié)節(jié)型，部分可在縱隔窗顯示，增強掃描可見強化。干性胸膜轉(zhuǎn)移的胸膜結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為：①非葉間胸膜結(jié)節(jié)，大小不一，以大結(jié)節(jié)（長徑＞5 mm）多見。②葉間胸膜結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)數(shù)量均＞6個[1]）：大結(jié)節(jié)（長徑＞5 mm）者較少見，可表現(xiàn)為孤立性或沿葉間胸膜排列，部分周圍可見數(shù)個小結(jié)節(jié)；小結(jié)節(jié)（長徑＜5 mm）者較常見，可表現(xiàn)為沿葉間胸膜呈串珠樣排列或在葉間胸膜周圍呈簇狀分布。

有研究[1]證實，當(dāng)患者CT掃描出現(xiàn)＞6個的葉間胸膜或其他臟層胸膜結(jié)節(jié)（100%）或不均勻胸膜增厚（50%），其可被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌患者存在干性胸膜轉(zhuǎn)移的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。因此當(dāng)原發(fā)灶與臟層胸膜關(guān)系密切時，應(yīng)著重觀察其有無胸膜結(jié)節(jié)或胸膜增厚，尤其要重點觀察同側(cè)，必要時可行薄層重建肺窗，當(dāng)其出現(xiàn)多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)且數(shù)目＞6個時[1]，高度提示存在干性胸膜轉(zhuǎn)移。數(shù)目＜6個者，良性結(jié)節(jié)的可能性較大。對于薄層重建我們應(yīng)引起足夠的重視，有些葉間胸膜結(jié)節(jié)在常規(guī)層厚圖像（5 mm）顯示不清，僅在薄層圖像中顯示，本組中有2例葉間胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（微小胸膜轉(zhuǎn)移）僅在薄層圖像中顯示（圖4）。薄層掃描（層厚一般為1 mm-2 mm）和高分辨率的圖像重組算法有助于提高非小細(xì)胞肺癌患者干性胸膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異度。因此，薄層掃描CT應(yīng)作為非小細(xì)胞肺癌患者干性胸膜轉(zhuǎn)移的首選檢查方法[7]。

本組干性胸膜轉(zhuǎn)移者以混合型多見（17/27,63%），胸膜結(jié)節(jié)與胸膜增厚常伴發(fā)，僅表現(xiàn)為胸膜增厚者更為少見。大結(jié)節(jié)型多表現(xiàn)為胸壁胸膜結(jié)節(jié)，可能與小的胸壁胸膜結(jié)節(jié)不易觀察有關(guān)。而小結(jié)節(jié)型多表現(xiàn)為葉間胸膜結(jié)節(jié)，尤其是肺窗中更易觀察到，這可能與其較高的對比度有關(guān)。條帶型少見（1/27, 4%）。通過隨訪部分病例，我們發(fā)現(xiàn)有部分結(jié)節(jié)可進(jìn)行性增大，而且有1例患者部分結(jié)節(jié)相互融合逐步轉(zhuǎn)為條帶型，有2例干性胸膜轉(zhuǎn)移的患者在病情發(fā)展中出現(xiàn)惡性胸腔積液。Kim等[5]也指出這一點，并且研究顯示胸膜轉(zhuǎn)移患者從干性胸膜轉(zhuǎn)移到出現(xiàn)胸腔積液的時間間隔從1個月-59個月不等（中位間隔時間19個月）。因此，我們推測結(jié)節(jié)型的胸膜轉(zhuǎn)移可能是條帶型轉(zhuǎn)移的早期階段。而干性胸膜轉(zhuǎn)移可能是胸膜轉(zhuǎn)移演變轉(zhuǎn)化過程中的早期階段[5]，而這需要更多病例和更長時間的隨訪進(jìn)一步證實。

文獻(xiàn)[5]報道，非小細(xì)胞肺癌患者有胸膜轉(zhuǎn)移或伴有對側(cè)肺惡性肺結(jié)節(jié)的5年生存期分別為2%和3%；中位生存期分別為8個月和10個月，而干性胸膜轉(zhuǎn)移的中位生存期明顯長于濕性胸膜轉(zhuǎn)移，分別為38個月和13個月。因此，在患者初診時檢出干性胸膜轉(zhuǎn)移就尤為重要，有助于臨床醫(yī)生采取較為積極的治療手段和選擇合適的治療方案。

資料[1]顯示，高達(dá)50%的干性胸膜轉(zhuǎn)移患者實施了無效的手術(shù)治療。MSCT具有較高的空間分辨率，尤其是薄層重建及多平重組圖像，對干性胸膜轉(zhuǎn)移的診斷有較高的準(zhǔn)確性。而干性胸膜轉(zhuǎn)移的檢出可避免不必要的手術(shù)治療。因此當(dāng)非小細(xì)胞肺癌患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)（尤其是多發(fā)葉間胸膜結(jié)節(jié)）或（和）胸膜增厚時，影像醫(yī)生要警惕干性胸膜轉(zhuǎn)移的可能，以免造成漏診。