馬文杰 張 堯 何順梅 呂朝陽 于明香△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200032；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科 青島 266035）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）誤診為腎結(jié)石與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤1例

馬文杰1，2張 堯1何順梅1呂朝陽1于明香1△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200032；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科 青島 266035）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺本身病變（包括腺瘤、增生、腺癌等），引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的合成與分泌過多，從而導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的一組疾病。其臨床表現(xiàn)主要包括高血鈣、骨骼病變和泌尿系結(jié)石等癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并存在。PHPT累及骨骼時(shí)，可導(dǎo)致骨痛、纖維囊性骨炎、病理性骨折和骨骼畸形，因其表現(xiàn)缺乏特征性，常被誤診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。本文報(bào)道1例誤診為腎結(jié)石與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的PHPT病例。

臨床資料患者，女，60歲，因“反復(fù)腎結(jié)石5年，雙膝活動(dòng)不便2年余，全身骨痛1個(gè)月”于2011年4月收治入院（中山醫(yī)院）。患者自2006年起反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石，曾7次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外震波碎石術(shù)，未對(duì)腎結(jié)石原因進(jìn)行檢查。2009年初起出現(xiàn)雙膝活動(dòng)不便伴疼痛，未行系統(tǒng)診治。2011年3月起出現(xiàn)全身骨痛，以右髖部為著，嚴(yán)重影響活動(dòng)，坐位或臥位略緩解。1個(gè)月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血鈣2.80mmol/L（正常參考值2.15～2.55mmol/L）；骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT平掃示：右側(cè)髂骨、坐骨見異常密度影，局部骨質(zhì)呈膨脹性囊性改變，骨皮質(zhì)變薄，以右側(cè)髂骨較明顯（圖1）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，給予戴芬、降鈣素對(duì)癥處理。因效果不佳，為明確診斷及進(jìn)一步治療收入我院。

入院體檢：T 37℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg（1mmHg=0.133KPa，下同），身高153cm，體重52kg，BMI為22.21kg/cm2，營養(yǎng)中等，神志清楚，輪椅中推入病房，全身皮膚黏膜未見明顯異常，淺表淋巴結(jié)未及腫大，甲狀腺不大，頸部未觸及腫塊，心肺腹（-），雙下肢活動(dòng)不靈活，雙髖關(guān)節(jié)屈曲受限，右髖部壓痛（+）。

圖1 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT平掃：髂骨（A）和骶骨（B）骨質(zhì)呈多發(fā)囊性改變（箭頭所示）Fig 1 Bilateral sacroiliac joints CT-scan：multiple cystic changes of ilium（A）and ischium（B）（arrows）

入院后查血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物基本正常，多次查血鈣為2.90～3.15mmol/L，血磷0.93～0.97mmol/L（正常參考值0.92～0.98mmol/L），尿鈣5.27～10.05mmol/24h（正常參考值2.5～8mmol/24h），尿磷16.4～20.3mmol/24h（正常參考值12.9～42mmol/24h），血PTH399.3～600.5pg/mL（正常參考值15～65pg/mL），骨鈣素（OCN）＞300ng/mL（正常參考值8.9～29.1ng/mL），Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（β-CTX）4.82ng/mL（正常參考值0.13～0.9ng/mL），Ⅰ型前膠原氨基末端肽（PINP）504.5ng/mL（正常參考值21.3～112.7ng/mL），堿性磷酸酶（ALP）332U/L（正常參考值42～128U/L）。頸部彩超示：左側(cè)甲狀腺下極后方見21mm×11mm低回聲區(qū)，考慮甲狀旁腺來源可能性大。99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像示：左甲狀旁腺區(qū)占位伴功能亢進(jìn)（圖2）。99mTc-MDP骨顯像示：顱骨、下頜骨、肋骨放射性攝取增高，代謝性骨病表現(xiàn)；右髂骨、坐骨溶骨性骨質(zhì)破壞伴放射性異常濃聚，棕色瘤可能。

圖2 99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像Fig 2 99mTc-MIBI parathyroid imaging

綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為PHPT，給予密蓋息50IU肌注qd，并行術(shù)前準(zhǔn)備，2011年5月行左側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)中探查右上、右下、左上甲狀旁腺無明顯異常，左下甲狀旁腺直徑約3cm×2cm，予完整切除，術(shù)后病理診斷為甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后1日，血鈣2.33mmol/L，PTH 38.5pg/mL；術(shù)后2日出現(xiàn)口周、指端麻木，血鈣2.07mmol/L，給予補(bǔ)充鈣劑、維生素D后血鈣維持在2.27～2.42mmol/L；術(shù)后10日骨痛明顯緩解；術(shù)后半年全身骨痛基本消失。隨訪至術(shù)后2年，全身無自覺不適，血鈣、血PTH正常，骨代謝標(biāo)志物OCN、PINP、β-CTX、ALP均正常，術(shù)后2年復(fù)查骨盆CT見纖維囊性骨炎仍然存在，但較術(shù)前已有所改善。

討論P(yáng)HPT是一種較少見的內(nèi)分泌疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、廣泛骨損害及高鈣血癥引起的一系列神經(jīng)精神與消化系統(tǒng)癥狀，由于該病進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診漏診。周建平等［1］回顧分析了1994至2004年間國內(nèi)PHPT被誤診病例231例，其中被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例（26％），泌尿系結(jié)石41例（17.7％），病理性骨折37例（16％），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32例（13.9％），骨腫瘤15例（6.5％）。

本例患者的突出臨床表現(xiàn)為反復(fù)腎結(jié)石與全身骨痛，主要化驗(yàn)異常為高血鈣和高PTH，CT檢查見右側(cè)髂骨、坐骨溶骨性破壞。惡性腫瘤和PHPT是引起高鈣血癥的最常見病因，占高鈣血癥全部病因的90％以上［2］。該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，基層醫(yī)師由于對(duì)PHPT認(rèn)識(shí)不足，僅根據(jù)高鈣血癥和溶骨性骨骼病變就診斷為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，忽略了檢查血PTH這一重要線索，從而導(dǎo)致誤診。惡性腫瘤和PHPT鑒別的要點(diǎn)為：（1）惡性腫瘤介導(dǎo)的高鈣血癥，血PTH水平受抑制；而PHPT所導(dǎo)致的高鈣血癥，血PTH水平明顯升高。（2）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤一般可找到原發(fā)病灶，其造成的骨破壞區(qū)邊界不清，進(jìn)展較快，常形成軟組織腫塊；而PHPT引起的纖維囊性骨炎表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的囊狀透亮區(qū)，邊界清楚，皮質(zhì)膨脹變?。?］。此外，反復(fù)腎結(jié)石病史也是一條非常重要的診斷線索，但易被臨床醫(yī)師孤立看待，以致誤診多年，延誤了對(duì)原發(fā)病的治療。除反復(fù)泌尿系結(jié)石外，有如下表現(xiàn)的患者亦是PHPT的高危人群：診斷為風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎但久治不愈者，與年齡不相符的骨質(zhì)疏松者，自發(fā)性骨折者，反復(fù)不愈的消化性潰瘍者，口干、多飲、多尿但血糖正常者，以及不明原因的惡心、嘔吐、納差、便秘者。對(duì)上述人群，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，重點(diǎn)篩查。

對(duì)于有癥狀或并發(fā)癥的PHPT患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療［4］。患者術(shù)后由于血PTH水平驟降，可出現(xiàn)低鈣血癥，輕者僅有面部、口周發(fā)麻，重則手足搐溺，應(yīng)根據(jù)病情給予補(bǔ)充鈣劑與維生素D制劑，以維持血鈣在正常水平。多數(shù)PHPT患者在術(shù)后1～2周骨痛開始減輕，6～12個(gè)月明顯改善，骨結(jié)構(gòu)的恢復(fù)則需2～4年或更久［5-7］。本例患者術(shù)后半年骨痛已基本消失，但術(shù)后2年隨訪骨盆CT見纖維囊性骨炎仍然存在，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。分析該患者年齡較大，病程較長，骨骼修復(fù)所需時(shí)間較長，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）；誤診；腎結(jié)石；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

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△Corresponding author E-mail：yu.mingxiang@zs-hospital.sh.cn

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10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.026

2013-10-12；編輯：沈玲）