郭常安 陳 晨 閻作勤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

一種用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后感染的占位器的簡(jiǎn)易制作方法

郭常安 陳 晨 閻作勤△

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

目的介紹一種用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后感染的占位器的簡(jiǎn)易制作方法。方法選用手術(shù)室常用的球形沖洗器球囊，體內(nèi)制作塑形TKA后感染占位器。結(jié)果球形沖洗器球囊易于修剪塑形，制作的占位器在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端匹配良好。結(jié)論利用球形沖洗器球囊體內(nèi)制作占位器是一種簡(jiǎn)易、可靠的方法。

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）；假體周圍感染；占位器

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)退變性疾病最有效的措施，但置換后感染是其災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為1％～3％［1］。假體取出后植入抗生素骨水泥占位器及二期翻修是目前治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

占位器有靜止型和活動(dòng)型兩類，靜止型占位器因?yàn)樵诙问中g(shù)之間關(guān)節(jié)活動(dòng)差且影響患者的生活質(zhì)量等原因，其應(yīng)用正在逐漸減少；而活動(dòng)型占位器被越來越多地采用，活動(dòng)型占位器具有較大的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止軟組織攣縮及低位髕骨發(fā)生，便于后期假體植入及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［2］。

制作活動(dòng)型占位器的模具有商品化生產(chǎn)，亦有自行研發(fā)［3］，但均需要術(shù)前購(gòu)置或額外準(zhǔn)備?，F(xiàn)介紹一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、術(shù)中及時(shí)可得的用于TKA后感染的抗生素骨水泥占位器的體內(nèi)制作方法。

材料和方法

患者，男，70歲，診斷為TKA后假體周圍感染，決定行假體取出+抗生素骨水泥占位器植入。首先取出全部膝關(guān)節(jié)假體，徹底清創(chuàng)、沖洗后，在適度牽引狀態(tài)下，伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)，評(píng)估骨缺損情況和伸直、屈曲間隙，確定膝關(guān)節(jié)線水平。制作脛骨占位器，調(diào)和抗生素骨水泥，在40g骨水泥（德國(guó)Heraeus Medical Gmb H公司）中加入萬古霉素（美國(guó)禮來制藥公司，批號(hào)：wm21421）2g，調(diào)和至面團(tuán)期，屈曲膝關(guān)節(jié)并將脛骨近端向前牽引，充分暴露脛骨近端，將骨水泥揉成紡錘形，骨水泥遠(yuǎn)端放置入脛骨近端髓腔，輕輕加壓。取球形沖洗器（蘇州新區(qū)偉康醫(yī)療器械廠）1枚（圖1），沖洗器的球囊由透明塑料制成，直徑8cm，厚度1.5mm，有一定硬度和彈性并可以適度塑形，以沖洗器球形球囊光滑凸面分別壓制脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)凹陷（圖2）；修剪、刮除突出于脛骨平臺(tái)周圍多余的骨水泥，可將平臺(tái)中間受擠壓突出的骨水泥制作立柱。待骨水泥固化再制作股骨遠(yuǎn)端占位器，將沖洗器球囊剪為1/2半球，先伸直膝關(guān)節(jié)，評(píng)估股骨遠(yuǎn)端所需骨水泥量，再屈曲膝關(guān)節(jié)，以霍夫曼拉鉤翹起股骨遠(yuǎn)端，根據(jù)需要調(diào)和適量抗生素骨水泥，待至面團(tuán)期，將骨水泥放置于股骨遠(yuǎn)端，以1/2球囊的光滑凹面分別壓制、塑形股骨內(nèi)外髁（圖3）；再以其凸面壓制塑形股骨髁間滑車，由于球形沖洗器球囊本身可以適度塑形，可以根據(jù)髕骨大小做適度塑形，制作出大小匹配的占位器髕骨溝。待骨水泥完全固化后，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，評(píng)估占位器的匹配程度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

圖1 球形沖洗器及其球囊Fig 1 The irrigator and its saccule

圖2 制作脛骨近端占位器Fig 2 Proximal spacer of tibia plateaus

圖3 制作股骨遠(yuǎn)端占位器Fig 3 Distal spacer of formal condyles

結(jié)果

塑形股骨遠(yuǎn)端髕骨溝后，占位器制作完畢，股骨的內(nèi)外髁與脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)凹陷由同一直徑球囊塑形而成（圖4）。占位器術(shù)后復(fù)查的X線照片顯示，占位器完全填充原假體空間，關(guān)節(jié)面之間匹配度好（圖5）。

討論

隨著我國(guó)TKA逐步開展，TKA后假體周圍感染的總量亦在逐年遞增，因此膝關(guān)節(jié)感染后占位器的應(yīng)用越來越多。其中活動(dòng)型占位器因其具有一定的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止軟組織攣縮，利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而受到重視?；顒?dòng)型占位器以商品化產(chǎn)品和模具制作最為多見［4］，商品化占位器和成品模具制作的占位器各有優(yōu)點(diǎn)，如光滑度高、占位器之間關(guān)節(jié)面匹配度高等。而本文介紹的術(shù)中利用手術(shù)室現(xiàn)有成品工具（球形沖洗器的球囊）制作占位器的技術(shù)具有以下特點(diǎn)：（1）由于是在骨水泥面團(tuán)期分別填充股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，因此占位器與股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨骼殘面的匹配度高，更有利于填充骨骼松質(zhì)骨的骨面，減少術(shù)后出血，占位器和骨骼殘面結(jié)合的穩(wěn)定性提高，減少術(shù)后疼痛，減少占位器斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，不容易產(chǎn)生新的骨缺損，更有利于保留骨量；在取出時(shí)只需要利用骨刀分別先打斷股骨占位器，再打斷脛骨占位器，逐步分塊取出。（2）工具隨手可得、制作簡(jiǎn)單方便，利用手術(shù)室現(xiàn)有成品工具，不需要額外購(gòu)置商品化占位器，不需要額外制作模具，亦不需要額外消毒，而且可以更加方便地調(diào)節(jié)術(shù)中需要填充骨缺損的占位器厚度，使術(shù)后占位器穩(wěn)定性更好，保持更好的關(guān)節(jié)周圍軟組織張力。（3）MacAvoy等［5］報(bào)道利用雙極頭和單個(gè)球囊制作膝關(guān)節(jié)占位器，取得滿意的治療效果，但正常的膝關(guān)節(jié)是屈戍關(guān)節(jié)，主要做屈伸運(yùn)動(dòng)和少量旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，利用雙極頭和單個(gè)球囊制作膝關(guān)節(jié)占位器是杵臼關(guān)節(jié)，主要做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常狀態(tài)有差距。本文介紹的方法是分別制作脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)和股骨的內(nèi)外髁，制作的占位器類似于一個(gè)屈戍關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)外髁和脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)分別組成的兩個(gè)接觸關(guān)節(jié)占位器，理論上較報(bào)道的單個(gè)杵臼關(guān)節(jié)占位器機(jī)械穩(wěn)定性更好。

圖4 制作完畢的占位器Fig 4 Fabricated spacer

圖5 術(shù)后復(fù)查的X線照片F(xiàn)ig 5 Postoperative X-rat films

本文介紹的制作方法在操作時(shí)在技術(shù)上要注意掌握時(shí)機(jī)，及時(shí)塑形修剪尚未完全固化的骨水泥，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整，可以作為商品化占位器和模具制作占位器外一種簡(jiǎn)便可行的備選措施。

［1］Schrama JC，Espehaug B，Hallan G，et al.Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplastyin patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis：a prospective，popuiation-based study on 108，786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register［J］.Arthrttts Care Res，2010，62（4）：473-479.

［2］Chiang ER，Su YP，Chen TH，et al.Comparison of articuiating and static spacers regarding infection with resistant organisms in total knee arthroplasty［J］.Acta Orthop，2011，82（4）：460-464.

［3］劉相成，周勇剛，王巖，等.自制關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染二期翻修中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48（14）：1050-1054.

［4］成亮，李康華.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（2）：245-248.

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A simple method to fabricate the spacer for perprothetic infection after total knee arthroplasty（TKA）

GUO Chang-an，CHEN Chen，YAN Zuo-qin△
（Department of Orthopedtcs，Zhongshan Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat200032，Chtna）

ObjectiveTo introduce a simple method to fabricate the spacer tn vtvo for perprothetic infection after total knee arthroplasty（TKA）.MethodsThe spacer was fabricated by using the saccule of irrigator which was available in the operating room.ResultsThe saccule was molded easily，and the spacer′s formal component matched well with the tibial component.ConclusionsIt′s a simple and reliable method to fabricate the spacer tn vtvo by using the saccule of irrigator.

total knee arthroplasty（TKA）；periprothetic infection；spacer

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.021

△Corresponding author E-mail：yan1002@hotmail.com

2013-11-11；編輯：段佳）