左百軍，高石軍，董江濤，鄭曉佐，康 凱，龍玉斌(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·論著·

膝關節(jié)置換術中不同時期應用止血帶臨床效果的比較

左百軍，高石軍*，董江濤，鄭曉佐，康 凱，龍玉斌
(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

目的探討全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)中不同時段松開止血帶的止血效果與安全性。方法選擇2013年1—8月行TKA的患者80例，分為2組。A組(40例)手術開始至縫合結束全程使用止血帶;B組(40例)自手術開始至膝關節(jié)假體安裝完成時使用止血帶，松開止血帶后再縫合。比較2組患者手術時間及止血帶使用時間、出血量，術后第2天血紅蛋白值，術后輸血率，術后切口愈合不良及下肢靜脈血栓發(fā)生率，比較術后第3、5、7、14天患膝疼痛評分，術后第3、5、7、14天患膝自主屈曲活動的最大度數(shù)。結果A組手術時間、術后出血量少于B組，止血帶使用時間及術后第2天血紅蛋白值大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組輸血率、術后靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3、5、7、14天患膝疼痛評分及患膝自主屈曲活動的最大度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論TKA術中全程使用止血帶能減少手術出血量，減少手術時間，并不增加術后靜脈血栓的發(fā)生率及術后切口愈合不良的發(fā)生率。

關節(jié)成形術，置換，膝；止血帶；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.026

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是當前治療膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎的有效措施[1-2]。TKA患者主要集中在60歲以上人群[3],貧血是TKA術后常見的并發(fā)癥。術中應用止血帶可以防止出血，但有文獻報道使用止血帶可能引起神經麻痹、血管損傷等并發(fā)癥[4]。本研究對80例行單側TKA患者進行2種止血帶使用方法的效果和安全性觀察，其中A組自手術開始至縫合完畢全程使用止血帶，B組自手術開始至膝關節(jié)假體安裝完成時松開止血帶再縫合，旨在尋找一種既可以減少手術失血量又不增加止血帶相關并發(fā)癥的方法，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2013年1—8月行單側TKA患者80例，所有患者均診斷為膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎，X線表現(xiàn)為膝關節(jié)退行性，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)活動時疼痛，無痛行走距離<500m。所有患者均為初次膝關節(jié)置換手術，排除凝血障礙、長期抗凝治療、貧血患者及類風濕性關節(jié)炎患者。術前行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外下肢深靜脈血栓。將患者隨機分為A、B 2組。A組40例，男性12例，女性28例，左膝17例，右膝23例，年齡55～81歲，平均(66.83±8.00)歲，平均身高(161.13±4.10)cm，平均體質量(72.83±5.84)kg，術前血紅蛋白(130.15±6.66)g/L。B組40例，男性10例，女性30例，左膝19例，右膝21例，年齡56～80歲，平均(65.98±7.01)歲，平均身高(160.05±3.61)cm，平均體質量(72.52±6.71)kg，術前血紅蛋白(132.70±6.84)g/L。2組性別、年齡、身高、體質量及術前血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法：所有手術均由同一醫(yī)師完成，術前30min靜脈滴注抗生素預防感染，手術開始時患肢驅血后打電動氣囊止血帶，止血帶壓力高于患者自身動脈收縮壓100mmHg[1]，均取膝關節(jié)前方中線直切口和髕旁內側入路，使用CR假體(Gemi MK，LINK，Germany)，根據標準TKA手術指南植入假體[5]。所有患者均未進行髕骨置換而給予髕骨面修整。術后應用負壓引流自體血回輸系統(tǒng)。A組所有患者在假體安裝完成后，進行潛在出血點止血后依次縫合關節(jié)囊、皮下及皮膚，縫合完畢加壓包扎后松開止血帶。B組所有患者在假體安裝完成后，待骨水泥凝固后及時松開電動氣囊止血帶，進行充分止血，然后依次縫合關節(jié)囊、皮下及皮膚，縫合完畢加壓包扎膝關節(jié)。

1.3 術后處理：術后6h內引流的自體血回輸，記錄每天引流量，術后48h拔出自體血回輸裝置。術后12h給予低分子肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓。術后第2天開始膝關節(jié)功能鍛煉，術后14d拆除縫線。

1.4 觀察指標：記錄手術時間和止血帶使用時間；術中出血量及術后引流量；異體血輸血率；術后第2天血紅蛋白值；記錄術后第3、5、7、14天視覺模擬評分法評定患膝疼痛評分，術后第3、5、7、14天患側膝關節(jié)自主屈曲活動的最大度數(shù)。觀察患者切口愈合情況及有無下肢深靜脈栓塞相關癥狀。當患者術后出現(xiàn)下肢疼痛和腫脹高度懷疑有靜脈栓塞時，行彩色多普勒超聲檢查。

2 結 果

2組患者切口均愈合良好。A組平均手術時間短于B組，平均使用止血帶時間長于B組，術中出血量、術后引流量少于B組，術后第2天血紅蛋白值高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2組輸血率和血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著術后時間延長，2組患膝疼痛評分逐漸降低，患側膝關節(jié)自主屈伸活動度逐漸增加，但2組只有時點間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，而組間、組間與時點間交互作用差異無統(tǒng)計學意義。見表1～3。

組別手術時間(min)止血帶時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)術后第2天血紅蛋白值(g/L)輸血(例數(shù)，%)血栓(例數(shù)，%)A57．20±5．4557．20±5．4519．50±6．48799．25±90．9985．78±3．974(10．0)9(22．5)B72．58±8．2744．85±2．33214．63±29．971129．75±151．0480．13±4．198(20．0)9(22．5)t/χ2-9．81213．171-40．252-11．8546．1881．5690．000P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．050．3481．000

表2 2組術后第3、5、7、14天患膝疼痛評分比較 分)

組別膝關節(jié)自主屈曲活動的最大度數(shù)第3天第5天第7天第14天A30．18±3．4450．85±6．2680．90±6．05100．03±6．15B28．63±3．8152．35±5．4878．98±4．6799．03±4．75組間F=1．338 P=0．251時點間F=3089．657P=0．000組間·時點間F=1．928 P=0．131

3 討 論

目前，關于TKA術中止血帶的使用方法及使用時間各不相同。Thorey等[6]研究20例患者40膝行TKA，每個患者分別使用2種方法，一膝為全程使用止血帶，另一膝為安裝完假體松開止血帶止血后再縫合，發(fā)現(xiàn)TKA術中全程應用止血帶手術時間短于非全程使用止血帶，但是總失血量并無明顯區(qū)別。Yavarikia等[7]同樣認為全程使用止血帶組與非全程使用止血帶組術后出血量無明顯區(qū)別。然而，經過大量的臨床觀察以上結果并不完全適用于中國患者。

本研究A組圍手術期出血量少于B組。B組術中松開止血帶進行止血，截骨面的滲血徹底止住不易，主要止血部位是關節(jié)囊的切口部位，止血的同時有出血，且止血效果并非完全可靠。A組直接在清晰的術野下進行潛在出血點的止血，然后縫合關節(jié)囊，同樣起到切口緣止血的作用，避免松開止血帶后失血。2組患者關閉切口后均以彈力繃帶加壓包扎，A組加壓時尚未松開止血帶，患肢無充血，加壓包扎后血液不易滲到組織間隙，B組加壓包扎前松開止血帶止血，血液充盈患肢，加壓包扎后組織間隙血液瘀滯，皮下出血量多于A組。本研究顯示A組術后引流量低于B組，術后第2天A組血紅蛋白值高于B組。本研究未確切計算隱形失血量。邱旭升等[8]認為全膝關節(jié)置換術后隱性失血量約占總失血量的一半，這一論點與本研究術后血紅蛋白值相符。

Hersekli等[9]稱TKA術中使用止血帶不會增加下肢深靜脈栓的風險，全程使用止血帶和截骨后使用止血帶兩者相比術后下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。術中使用止血帶時間越長，術后止血帶的并發(fā)癥越嚴重。全程使用止血帶保持手術視野清晰，能夠明確辨認膝關節(jié)周圍組織，避免誤傷血管神經及膝關節(jié)周圍韌帶等結構，提高截骨準確性，減少止血等操作，在縫合關節(jié)囊、皮下及皮膚時無活動性出血干擾，縫合速度提升。本研究行TKA的平均手術時間在1h以內，未超過止血帶使用的允許時間。Lotke等[10]報道1 500例TKA患者并未發(fā)現(xiàn)止血帶引起的血管損傷。Rand[11]報道9 022例TKA術中應用止血帶患者，只有3例發(fā)現(xiàn)血管損傷，但是這3例患者都患有動脈粥樣硬化，并非是術中操作導致的血管損傷。本研究術中及術后亦未見血管損傷；術后鼓勵足泵功能鍛煉，促進下肢血液回流；術后12h開始給予低分子肝素鈣抗凝治療，預防血液的高凝狀態(tài)；從病因學上預防下肢深靜脈血栓，術后2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究2組術后疼痛評分及膝關節(jié)自主屈曲活動最大度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。說明全程使用止血帶并不影響患者的預后。

綜上所述，TKA術中全程使用止血帶可以減少出血量及異體血輸血量，同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率。鑒于本研究樣本量較小，尚需進一步進行多中心大樣本量研究。

[1] 王珅,高石軍,李彤,等.患者個體因素對膝關節(jié)置換術圍手術期失血的影響[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(7):809-813.

[2] 梁書榮,張淑環(huán),張運清.雙側膝關節(jié)同期置換術50例圍手術期護理[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(1):8,11,17.

[3] DAI FL,WU HS,WU YL,et al.Effect of extended release of posterior clearance on flexion clearence and range of motion of the knee in total knee arthroplasty][J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2013,51(2):152-156.

[4] VAN KEMPEN RW,SCHIMMEL JJ,VAN HELLEMONDT GG,et al.Reason for revision TKA predicts clinical outcome: prospective evaluation of 150 consecutive patients with 2-years followup[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(7):2296-2302.

[5] 張軼超,張洪.全膝關節(jié)置換術中髕骨置換與否對早期療效及膝前痛的影響[J].中華骨科雜志,2013,33(3): 234-240.

[6] THOREY F,STUKENBORG-COLSMAN C,WINDHAGEN H,et al.The effect of tourniquet release timing on perioperative blood loss in simultaneous bilateral cemented total kneearthroplasty: a prospective randomized study[J].Technol Health Care,2008,16(2):85-92.

[7] YAVARIKIA A,AMJAD GG,DAVOUDPOUR K.The influence of tourniquet use and timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty[J].Pak J Biol Sci,2010,13(5):249-252.

[8] 邱旭升,陳東陽,徐志宏,等.全膝關節(jié)置換術后隱性失血危險因素的分析[J].實用骨科雜志,2012,18(6): 510-512.

[9] HERSEKLI M A,AKPINAR S,OZKOC G,et al.The timing of tourniquet release and its influence on blood loss after total knee arthroplasty[J].Int Orthop,2004,28(3):138-141.

[10] LOTKE PA,FARALLI VJ,ORENSTEIN EM,et al.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(7):1037-1040.

[11] RAND JA.Vascular complications of total knee arthroplasty.Report of three cases[J].J Arthroplasty,1987,2(2):89-93.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-12-23；

2014-04-14

左百軍(1986-)，男，河北承德人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事關節(jié)骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:gaoshijun@126.com

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