高學(xué)舸，李曉晨，李敬東，李劍平，李云霞(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科，河北 唐山 063000)

·論著·

口內(nèi)切口顴弓骨折復(fù)位經(jīng)驗(yàn)及觀察

高學(xué)舸，李曉晨，李敬東，李劍平，李云霞
(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科，河北 唐山 063000)

目的對比顴弓骨折復(fù)位術(shù)前后CT影像，為單純顴弓骨折復(fù)位術(shù)提供術(shù)中復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。方法選擇因顴弓骨折行手術(shù)治療的患者48例，分析術(shù)前術(shù)后CT影像結(jié)果，觀察顴弓骨折復(fù)位情況。結(jié)果48例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，患者的咬牙合關(guān)系及張口度均恢復(fù)良好。結(jié)論微小切口進(jìn)路治療顴弓骨折效果好，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)有助于達(dá)到預(yù)期效果。

顴骨；骨折固定術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

在行人與機(jī)動(dòng)車的交通事故中，顴骨骨折常見[1]，其骨折主要影響其面形，嚴(yán)重的影響張口，顴骨單純顴弓折復(fù)位術(shù)方法較多，骨折變化情況較少，但因其懸于面部外側(cè)，會對面形造成較大的改變，嚴(yán)重影響其面容[2]。手術(shù)醫(yī)師必須在手術(shù)前對患者期望值有準(zhǔn)確了解，以判斷和商定手術(shù)路徑。切口設(shè)計(jì)原則是避開重要的神經(jīng)血管，長度適當(dāng)，切口應(yīng)位于最小張力線上[3]。目的是小創(chuàng)傷獲得解剖復(fù)位。本研究分析顴弓骨折患者術(shù)前術(shù)后CT影像結(jié)果，觀察其復(fù)位情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2003年2月—2012年2月在河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的口腔頜面部顴骨顴弓骨折患者48例,男性33例，女性15例，年齡6～65歲,平均(34.16±13.91)歲?？谇活M面部骨折的原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?8例(58.33%),打擊傷16例(33.33%),摔跌傷4例(8.33%)。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查(包括曲面斷層片、CT三維重建片),以了解骨折的部位和移位情況。術(shù)后CT檢查，檢查手術(shù)效果。

1.2 固定材料：根據(jù)不同的骨折部位選用(直型、L型、Y型、T型)的微型(或小型)純鈦板及鈦釘作堅(jiān)固內(nèi)固定。微型鈦板厚度為0.16mm,螺釘直徑為1.15mm,小型鈦板厚度為1.10mm,螺釘直徑為2mm。鈦螺釘長度分別為6、8、10mm。單純顴弓骨折一般不使用鈦板固定，當(dāng)顴骨骨折前端斷端達(dá)到或接近顴骨高點(diǎn)時(shí)，這時(shí)骨折跨度較大，復(fù)位穩(wěn)定性差，可選擇單端固定。

1.3 麻醉、手術(shù)切口與固定：根據(jù)患者的病情和要求,選擇局部麻醉或鼻腔插管全麻。根據(jù)骨折情況，采用口內(nèi)骨折線相應(yīng)部位的前庭溝、眉弓、眼瞼和冠狀切口?？趦?nèi)切口自尖牙后到上第一恒磨牙遠(yuǎn)中對應(yīng)前庭溝，沿骨面在骨膜下分離，探及骨折斷端后適當(dāng)調(diào)整兩側(cè)骨斷端的位置將移位的骨折斷端按解剖關(guān)系準(zhǔn)確復(fù)位。這時(shí)準(zhǔn)確找到應(yīng)力集中點(diǎn)十分重要。根據(jù)CT檢查，調(diào)整顴弓位置，將骨折斷端復(fù)位,當(dāng)顴骨骨折前端斷端達(dá)到或接近顴骨高點(diǎn)時(shí)，骨折跨度較大，復(fù)位穩(wěn)定性差，可選擇單端固定,適當(dāng)彎曲使之與骨面貼合,在生理鹽水冷卻下用小型電鉆在頜骨上鉆孔,用鈦釘和鈦板固定骨折斷端，這時(shí)良好的動(dòng)力系統(tǒng)和深部拉鉤是必備的。

1.4 術(shù)后處理：局麻患者術(shù)后即刻用繃帶進(jìn)行頜面部輕加壓包扎,局部24h內(nèi)冷敷處理。全麻患者在麻醉清醒后用繃帶輕加壓包扎3～5d。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d以預(yù)防切口感染,口腔護(hù)理,術(shù)后7d拆線。半流食7d后,軟食1個(gè)月,逐漸過渡到正常飲食[4]。

2 結(jié) 果

48例患者手術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,外形恢復(fù)滿意，無骨不愈合，3例延遲愈合。術(shù)后7d拆口內(nèi)縫合線，測張口度，其中有21例患者術(shù)后出現(xiàn)張口受限，給予指導(dǎo)張口及閉口訓(xùn)練，2周左右恢復(fù)張口度；所有患者出院復(fù)診時(shí)開口正常運(yùn)動(dòng),咬牙合關(guān)系良好,無面神經(jīng)損傷、涎瘺、感染發(fā)生。術(shù)后出院時(shí)CT檢查，檢查骨斷端無移位、變形和不愈合情況。手術(shù)前后對比CT結(jié)果見圖1，2。

圖1 術(shù)前顯示患者右側(cè)顴弓M型骨折

圖2 術(shù)后CT顯示患者右側(cè)顴弓完全復(fù)位

3 討 論

3.1 術(shù)前術(shù)后CT檢查對比：顴骨具有4個(gè)突起及連接，需要可靠的復(fù)位以恢復(fù)面部外形[5]，Yang等[6]認(rèn)為顴蝶縫可作為顴骨復(fù)合體復(fù)位的第一解剖依據(jù)。Markiewicz等[7]認(rèn)為顴骨骨折復(fù)位關(guān)鍵是其4個(gè)突起的正確復(fù)位，如4個(gè)突起均出現(xiàn)較明顯移位，其復(fù)位難度較大，單純顴弓骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)比較簡單，考慮多的是如何達(dá)到解剖復(fù)位?？吹奖容^多的是術(shù)前術(shù)后CT顴弓骨折復(fù)位不理想，特別是顴弓部位凹陷依然存在。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前看顴弓骨折形態(tài)，找到凹陷低點(diǎn)，也稱顴弓骨折應(yīng)力集中點(diǎn)；臨床檢查顴弓骨折的顴部凹陷手感記憶，有益術(shù)中判斷；骨斷端特點(diǎn)，如移位、碎裂、缺損情況等，對術(shù)后骨移位均有重要影響。

3.2 術(shù)前CT影像和術(shù)中解剖定位：一般認(rèn)為顴骨骨折后顴突點(diǎn)前后位移<2mm、內(nèi)外位移<3mm時(shí)不會引起視覺畸形。通過對正常成年男女進(jìn)行測量，初步確定其顴骨點(diǎn)和顴弓點(diǎn)的最高點(diǎn)。結(jié)果是男性的顴骨高點(diǎn)間距和顴弓高點(diǎn)均大于女性。具體測量結(jié)果在面弓上，可測量顴弓處的最高點(diǎn)，男性均值左右分別是32.1/31.2mm，女性是35.2/34.9mm;在面弓上，可測量顴骨的最高點(diǎn)，男性左右均值是11.1/11.5mm，女性是13.4/14.2mm[8]?；謴?fù)受傷前外觀，是患者的心愿，同樣也是醫(yī)師的治療目的。我們的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)口內(nèi)入路前庭溝切口暴露顴弓時(shí)，首先遇到是下頜骨冠突，一般在顴弓骨折時(shí)冠突和顴弓間隙變小，食指不能通過，對于成年人復(fù)位后間隙擴(kuò)大，食指可以通過，男女差別不大；顴弓弓形存在且不存在肩臺，特別是在CT顯示骨折斷端處。

3.3 術(shù)后CT檢查和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：術(shù)后CT檢查是臨床常用檢驗(yàn)手術(shù)結(jié)果的直觀辦法。手術(shù)中良好的復(fù)位是達(dá)到解剖復(fù)位的第一步，術(shù)后護(hù)理同樣起到重要作用。以往的經(jīng)驗(yàn)主要是避免顴弓復(fù)位區(qū)的壓迫。我們考慮第一是手術(shù)適應(yīng)證的選擇，骨折段復(fù)位后彈性固位力的形成即解剖復(fù)位；二是骨折段不是粉碎性的；三是手術(shù)時(shí)機(jī)，受傷后7d左右為好，早腫脹明顯，易出血感染，超過10d纖維組織粘連，分離復(fù)位困難。應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)航定位系統(tǒng)可以很好地解決解剖復(fù)位的問題[9-10]，但成本明顯提高，患者負(fù)擔(dān)較大，推廣存在問題，廣泛使用需要時(shí)間。

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(本文編輯：許卓文)

2014-01-08；

2014-02-10

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(07130206A-4-23)

高學(xué)舸(1967-)，男，河北唐山人，河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事口腔頜面外科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)12-1440-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.028