馮 銳，鄭 穎，劉 江，張俊貞，王明霞，杜文力(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050011)

·論著·

3種麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)氣管插管條件及血流動(dòng)力學(xué)的影響

馮 銳，鄭 穎，劉 江，張俊貞*，王明霞，杜文力
(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050011)

目的比較3種麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)胸科手術(shù)患者氣管插管條件及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇擇期擬在全身麻醉下行胸科手術(shù)患者60例,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為3組各20例，分別采用異丙酚(propofol，P)、復(fù)合靜脈注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)和復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。觀察3組患者誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，氣管插管即刻及插管后1min、3min和5min的平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)的變化。插管條件由操作者給予評(píng)分，采用4分評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)5個(gè)變量指標(biāo)，即下頜松弛度、喉鏡放置的難易、聲帶的位置、咳嗽反射、肢體運(yùn)動(dòng)情況，并觀察誘導(dǎo)時(shí)有無(wú)嗆咳、肌僵等并發(fā)癥。結(jié)果3組患者麻醉誘導(dǎo)后MAP和HR均明顯降低，插管即刻P較基礎(chǔ)值明顯升高，IR組恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平，TR組升高不明顯，而后各時(shí)點(diǎn)均較有減低趨勢(shì)，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3組患者SpO2各組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組插管成功率及滿意率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論異丙酚、復(fù)合靜脈注射瑞芬太尼和復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼均可用于胸科手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)，異丙酚復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)作用優(yōu)于異丙酚和復(fù)合靜脈注射瑞芬太尼。

異丙酚；瑞芬太尼；麻醉誘導(dǎo)；血流動(dòng)力學(xué)；插管條件

開胸手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)期對(duì)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)可引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重[1]，臨床經(jīng)常應(yīng)用異丙酚復(fù)合阿片類藥物預(yù)防此不良反應(yīng)的發(fā)生。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動(dòng)劑[2]，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，兩者聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)，既能獲得較好的氣管插管條件，又能有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，但兩者聯(lián)用在胸科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的使用劑量和聯(lián)合方式仍有待研究，本研究比較采用異丙酚、復(fù)合靜脈注射瑞芬太尼和復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼3種麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)胸科手術(shù)患者氣管插管條件及血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為臨床麻醉合理應(yīng)用提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院擇期擬在全身麻醉下行胸科手術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～60歲，隨機(jī)分為3組。異丙酚(propofol，P)組20例，男性12例，女性8例，年齡43～60歲，平均(53.87±5.42)歲，體質(zhì)量(61.25±7.23)kg，身高(167.50±5.30)cm；復(fù)合靜脈注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)組20例，男性12例，女性8例，年齡40～57歲，平均(51.28±4.72)歲，體質(zhì)量(67.38±10.23)kg，身高(166.80±6.40)cm；復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)組20例，男性12例，女性8例，年齡45～65歲，平均(55.91±7.26)歲，體質(zhì)量(64.34±8.42)kg，身高(164.90±8.40)cm。3組性別、年齡、體質(zhì)量、身高差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有受試者試驗(yàn)前均簽署患者知情同意書，試驗(yàn)方案經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：除外所用藥物過(guò)敏，肝、腎功能異常，身體特征顯示插管困難和有插管失敗經(jīng)歷以及有高血壓或心臟病的患者。

1.3 麻醉方法：所有患者術(shù)前均未使用麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。所有患者均于麻醉前30min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg和阿托品0.5mg?；颊呷胧中g(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液8mL/kg，另側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接測(cè)壓裝置，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)為P組靜脈注射異丙酚2.5mg/kg[3]；IR組靜脈注射瑞芬太尼4μg/kg，60s后靜脈注射異丙酚2.5mg/kg；TR組靜脈注射異丙酚2.5mg/kg復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼6μg/L。待患者意識(shí)消失后靜脈注射羅庫(kù)溴銨，行氣管插管，插管成功后，連接Ohmeda7900型呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，呼吸頻率為14～16次/min，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比為1∶1.5，調(diào)節(jié)氧流量為1L/min，呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide at end-trial，PETCO2)控制在30～35mmHg。持續(xù)吸入七氟醚，間斷注射維庫(kù)溴銨0.03mg/kg維持肌肉松弛，術(shù)畢給予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗殘留肌肉松弛作用，患者自主呼吸完全恢復(fù)(呼吸頻率>10次/min，PETCO2<50mmHg)、清醒后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)：患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)和脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前連續(xù)測(cè)定2次MAP、HR和SpO2,取平均值作為基礎(chǔ)值。記錄麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，插管即刻及插管后1min、3min和5min的MAP、HR和SpO2變化。并觀察誘導(dǎo)時(shí)有無(wú)嗆咳、肌肉僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。在下喉鏡及氣管插管期間，由操作插管的麻醉醫(yī)師在背盲的情況下評(píng)價(jià)反映每個(gè)患者插管條件的5個(gè)變量指標(biāo)，即下頜松弛度、喉鏡放置的難易、聲帶的位置、咳嗽反射、肢體運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)于這些指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Hellbo-Hanson等修正形成的評(píng)分系統(tǒng)[4]，見表1。插管條件滿意的標(biāo)準(zhǔn)是所有指標(biāo)的分?jǐn)?shù)≤2分，5個(gè)指標(biāo)中任何一個(gè)是3或4分，則插管條件被判為不滿意。

表1 插管條件評(píng)分

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較：3組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間P258．50±34．80IR235．70±36．40TR249．35±30．28F0．574P0．578

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化：基礎(chǔ)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在3組相似(P>0.05)，3組患者麻醉誘導(dǎo)后MAP和HR均明顯降低，插管即刻P較基礎(chǔ)值明顯升高，IR組恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平，TR組升高不明顯，而后各時(shí)點(diǎn)均較有減低趨勢(shì)，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3組患者SpO2各組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別MAP(mmHg)基礎(chǔ)值誘導(dǎo)后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP90．2±3．680．7±4．3108．7±8．3105．2±7．5102．5±6．8101．2±4．7IR91．5±7．870．2±6．898．5±6．995．8±5．193．2±4．992．8±4．1TR88．5±5．372．2±4．680．8±6．078．3±7．576．9±4．376．5±7．9組間F=13．734 P=0．001時(shí)點(diǎn)間F=202．892 P=0．000組間·時(shí)點(diǎn)間F=43．942 P=0．000組別HR(times/min)基礎(chǔ)值誘導(dǎo)后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP76．8±9．370．3±7．488．2±8．186．5±9．384．5±6．483．4±8．6IR78．6±3．865．7±3．577．8±2．476．9±3．275．9±2．274．4±1．6TR75．4±9．264．7±6．372．1±6．4570．3±8．769．8±8．168．7±7．2

表3 (續(xù))

MAP：mean arterial blood pressure；HR：heart rate；SpO2：surplus pulse O2

2.3 插管條件：3組插管成功率和插管時(shí)對(duì)插管條件的5個(gè)指標(biāo)總體滿意率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

60例患者未發(fā)現(xiàn)肌肉僵直或通氣障礙。不滿意者均不需特殊處理。

表4 3級(jí)插管成功率及滿意率比較 (n=20，例數(shù)，%)

3 討 論

石書霞等[5]研究證明瑞芬太尼4μg/kg復(fù)合異丙酚2～3mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管是成功的，效果和插管條件優(yōu)于阿芬太尼復(fù)合異丙酚。復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼，濃度低不能明顯改善插管條件，濃度高可能使血漿濃度驟升而帶來(lái)心血管不良反應(yīng)[6]，所以如何選擇氣管插管時(shí)的適宜靶濃度還需進(jìn)一步研究。本研究采用3種不同麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)胸科手術(shù)患者進(jìn)行插管條件和血流動(dòng)力學(xué)的研究，結(jié)果表明3組麻醉誘導(dǎo)方法均能提供滿意的氣管插管條件，抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)方面，復(fù)合瑞芬太尼組優(yōu)于異丙酚組，其中復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼6μg/L麻醉誘導(dǎo)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是值得推薦的誘導(dǎo)方法。

瑞芬太尼有其獨(dú)特的代謝方式，半衰期較短，為避免出現(xiàn)偏差，未對(duì)氣管插管5min后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)及比較，全麻氣管插管引起的心血管反應(yīng)，一般為喉鏡置入后30～45s時(shí)最為強(qiáng)烈，持續(xù)3～5min[7]，因此5min時(shí)間已經(jīng)涵蓋了氣管插管反應(yīng)最強(qiáng)烈的時(shí)間段，此數(shù)據(jù)具有一定的實(shí)用性。

全麻誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)的變化，是反映誘導(dǎo)質(zhì)量的一個(gè)重要方面。3組麻醉誘導(dǎo)中，P組MAP和HR誘導(dǎo)后有不同程度的下降，插管即刻上升最明顯，說(shuō)明單用異丙酚麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)抑制欠佳，插管反應(yīng)的發(fā)生率較高；IR組誘導(dǎo)后MAP和HR明顯下降，插管即刻升高到基礎(chǔ)值水平，可能與異丙酚和瑞芬太尼協(xié)同作用有關(guān)。以往文獻(xiàn)[8]表明，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉誘導(dǎo)，隨著瑞芬太尼劑量的增加，呈現(xiàn)出劑量依賴性循環(huán)抑制狀態(tài)，本試驗(yàn)復(fù)合瑞芬太尼4μg/kg麻醉誘導(dǎo)發(fā)現(xiàn)抑制作用明顯，部分患者出現(xiàn)HR減慢，并伴隨血壓明顯下降的現(xiàn)象，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和必要時(shí)應(yīng)用藥物干預(yù)；TR組插管后MAP和HR變化不明顯，此方法能有效地控制插管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)變化，可能與瑞芬太尼靶控輸注的給藥方式有關(guān)。

麻醉誘導(dǎo)和插管前后IR組與TR組血流動(dòng)力學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩者的作用機(jī)制有關(guān)。異丙酚改變血流動(dòng)力學(xué)的原因可能為[9]：①直接降低外周血管阻力；②抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子的提取，從而抑制心肌收縮力；③抑制循環(huán)壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)；④抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。瑞芬太尼改變血流動(dòng)力學(xué)的原因可能為[10]：①自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制；②中樞迷走神經(jīng)刺激的調(diào)節(jié)；③瑞芬太尼可抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放；④瑞芬太尼直接作用于血管，促使內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張；⑤通過(guò)抑制電壓、敏感性鈣離子通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張。

[1] ODA Y,TANAKA K,MATSUURA T,et al.Nitrous oxide induces paradoxical electroencephalographic changes after tracheal intubation during isoflurane and sevoflurane anesthesia[J].Anesth Analg,2006,102(4):1094-1102.

[2] 趙建明,劉建芳,梁軍成.瑞芬太尼臨床的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2008,24(4): 368-369.

[3] ROEHM KD,PIPER SN,MALECK WH,et al.Prevention of propofol-induced injection pain by remifentanil:a placebo-controlled comparison with lidocaine[J].Anaesthesia,2003,58(2):165-170.

[4] 周維德,音櫻,方才.七氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)肌松藥氣管插管的可行性[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(10):1707-1709.

[5] 石書霞,沈書斌,董慧詠,等.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒腭裂手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2013,35(20):3089-3090.

[6] 倪春艷,于曉東.不同濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(9):158-159.

[7] 陳宏志,劉妍雨.瑞芬太尼與丙泊酚合劑降低全麻患者氣管插管反應(yīng)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(7):641-647.

[8] 張安軍,魏代梅,許乃福.不同靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注應(yīng)用于老年患者胸科手術(shù)麻醉的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(7):45-46.

[9] 崔進(jìn),隋成.丙泊酚臨床作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21(12):68-69.

[10] 歐陽(yáng)歡.不同劑量瑞芬太尼對(duì)全麻患者術(shù)中血壓和心率的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22):69-70.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-01-08；

2014-02-11

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題 (ZL20140342)

馮銳(1981-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管藥師，理學(xué)碩士，從事臨床藥學(xué)研究。

R969.2

B

1007-3205(2014)12-1450-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.032

*通訊作者