史艷敏，魏 潔，曲紅巖，朱雪娟(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

·臨床護(hù)理研究·

規(guī)范化護(hù)理干預(yù)對(duì)肝移植術(shù)后患者深靜脈置管相關(guān)感染的影響

史艷敏，魏 潔，曲紅巖，朱雪娟
(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

肝移植；導(dǎo)管相關(guān)性感染；護(hù)理

肝移植術(shù)后患者常需靜脈全身化療、輸注胃腸外營養(yǎng)藥物等高滲藥,測(cè)量中心靜脈壓等,深靜脈置管能為患者提供中長期的靜脈治療通道，但深靜脈置管使血液與外界處于相對(duì)開放狀態(tài)，穿刺部位切口隨著置管時(shí)間延長、局部潮濕等原因容易滋生微生物，細(xì)菌或真菌可通過這些“門戶”入侵血液系統(tǒng)，從而繼發(fā)感染。肝移植患者由于免疫抑制劑的應(yīng)用,使機(jī)體抵抗力低下,深靜脈置管又增加了移植術(shù)后患者感染風(fēng)險(xiǎn)。我科對(duì)深靜脈置管的肝移植術(shù)后患者進(jìn)行了規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，有效降低了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2002年1月—2012年12月肝移植手術(shù)患者149例，其中重癥肝炎9例，肝硬化59例，原發(fā)性肝癌81例。術(shù)前肝功能Child分級(jí)為A級(jí)30例，B級(jí)65例，C級(jí)54例。均在全麻下行肝移植手術(shù)。將患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組72例，男性50例，女性22例，年齡24～75歲，平均(47.81±11.67)歲。觀察組77例，男性63例，女性14例，年齡32～78歲，平均(50.38±10.14)歲。2組性別、年齡、病情、手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組置管前干預(yù)：由集中對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高操作者的無菌意識(shí)及熟練程度；責(zé)任護(hù)士向患者耐心講解深靜脈置管的重要性、置管目的、具體操作方法、置管后的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，使患者了解深靜脈置管后護(hù)理的要點(diǎn)。指導(dǎo)患者術(shù)前1d洗澡，穿開襟衣服，穿刺部位毛發(fā)多者用備皮刀剃除。指導(dǎo)患者在穿刺過程中勿咳嗽、移動(dòng)身體，積極配合；穿刺操作的治療室紫外線消毒30min，并注意減少人員流動(dòng)。

1.2.2 觀察組置管中干預(yù)：由經(jīng)參加培訓(xùn)的外科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行穿刺置管，選擇艾貝爾單腔抗感染導(dǎo)管，保證一次穿刺成功，并盡量縮短穿刺時(shí)間。術(shù)者戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣并進(jìn)行手消毒，戴無菌手套；穿刺部位均選擇鎖骨下靜脈。嚴(yán)格穿刺部位的消毒，穿刺部位皮膚如有污垢，先用肥皂水清洗，然后再用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘，具體方法為以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外消毒穿刺部位皮膚3遍(順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行)，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，消毒時(shí)間至少2min，鋪無菌巾保護(hù)消毒部位皮膚不被污染。穿刺成功后妥善固定，準(zhǔn)確記錄留置時(shí)間及深度，備以后觀察；對(duì)患者及家屬做好宣教工作，告知患者平時(shí)不要撓、抓透明貼，如有透明貼卷邊，局部皮膚發(fā)癢、紅腫、水皰等異常要及時(shí)通知護(hù)士更換及處理。

1.2.3 觀察組置管后干預(yù)：①置管部位以3M透明敷料覆蓋，穿刺點(diǎn)可放置一無菌棉球，防止穿刺點(diǎn)出血。覆蓋時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心，逐漸往四周壓平，留置管處采用高舉平臺(tái)法固定，敷料嚴(yán)密包裹留置管并與皮膚緊密粘貼，不留氣泡，預(yù)防腔內(nèi)感染。保持穿刺部位周圍皮膚清潔干燥，貼膜每周更換2次，更換貼膜時(shí)，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，消毒方法與置管時(shí)相同，更換貼膜后記錄置管深度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間、更換者姓名。滲血、出汗等導(dǎo)致敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換。②導(dǎo)管不用時(shí)，先用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水(10～100U/mL)3～5mL正壓封管，每次輸液前均須用0.5%碘伏用力擦拭正壓接頭，范圍包括頂端及周邊，并有一定的停留時(shí)間(默數(shù)10下)。每周更換正壓接頭1次，如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液，須每日更換1次。減少接頭開啟的頻率，避免一管多用，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，嚴(yán)禁消毒后回送。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染。加強(qiáng)交接班，嚴(yán)格交接導(dǎo)管置入的深度、留置時(shí)間，觀察導(dǎo)管是否通暢；穿刺部位皮有無紅、腫、熱、痛；穿刺點(diǎn)有無滲血、敷料有無污染等；檢查正壓接頭與導(dǎo)管及輸液裝置連接是否緊密，有無松動(dòng)、脫落、打折，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。④合理安排輸液順序，刺激性強(qiáng)、黏稠及高滲藥物如脂肪乳、濃氯化鈉溶液等盡量避免最后輸注。每次輸注脂肪乳、化療藥物后都要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，然后再輸注其他液體。

1.2.4 對(duì)照組干預(yù)：置管前、置管時(shí)、置管后對(duì)護(hù)理因素不加干預(yù)，余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者在置管7d、>7～14d、>14～21d 3個(gè)時(shí)間段內(nèi)的感染例數(shù)，比較2組感染率。導(dǎo)管感染根據(jù)衛(wèi)生部2000年下發(fā)的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”(試行)進(jìn)行判斷。置管期間，穿刺部位有紅、腫、膿性分泌物，并出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38.5℃)、寒戰(zhàn)等征象而無其他明顯感染灶時(shí)，應(yīng)高度懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，采集血標(biāo)本送檢，必要時(shí)更換導(dǎo)管留取導(dǎo)管尖端液體做培養(yǎng)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組1例患者在置管后5d發(fā)生導(dǎo)管阻塞,退出研究，其余患者均進(jìn)行了觀察并記錄。2組在置管7d內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組>7～14d和>14～21d的2個(gè)時(shí)間段感染率均明顯較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同置管時(shí)間感染發(fā)生率比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，隨之而來的感染率明顯增加，并導(dǎo)致患者病死率上升，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率為4%～43%，病死率為10%～20%[2-3]。研究[4-5]表明，深靜脈置管術(shù)后發(fā)生感染的原因可能與導(dǎo)管的留置時(shí)間長短、醫(yī)生的操作過程是否規(guī)范、護(hù)理過程是否正規(guī)有關(guān)，其中護(hù)理因素是其重要一環(huán)，如護(hù)理人員操作過程是否無菌，是否對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)問題的宣教，輸液順序是否合理等。肝移植患者由于術(shù)后需大量靜脈營養(yǎng)等高滲藥物，長期補(bǔ)液，靜脈輸注化療藥等，因此留置深靜脈導(dǎo)管非常必要。但有報(bào)道[6]指出如果護(hù)理不當(dāng)，很容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管甚至威脅患者生命，因此，我們對(duì)肝移植術(shù)后患者深靜脈置管采取規(guī)范化護(hù)理，旨在降低感染率，盡可能延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，避免更換導(dǎo)管，減少患者反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦，增加患者的依從性，改善預(yù)后。

安淑芬等[7]報(bào)道，置管時(shí)間在5～7d感染率為12.97%，本研究結(jié)果顯示7d內(nèi)觀察組置管時(shí)間組感染率為9.2%，明顯較安淑芬等報(bào)道的感染率低，可能與采用規(guī)范化護(hù)理干預(yù)有關(guān)。本研究中置管時(shí)間≤7d，觀察組與對(duì)照組感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管時(shí)間>7d，觀察組發(fā)生感染概率明顯低于對(duì)照組，表明細(xì)菌沿導(dǎo)管生長繁殖并侵入體內(nèi)約需7d的時(shí)間，所以7d內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的概率很低。提示在臨床護(hù)理工作中,導(dǎo)管安全留置時(shí)間為7d,如果患者病情允許,應(yīng)盡量在導(dǎo)管留置7d內(nèi)拔管。

7d后當(dāng)細(xì)菌生長繁殖到一定的數(shù)量時(shí)釋放入血，引起菌血癥及臨床表現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)管感染都有不同程度的上升，但本研究觀察組感染率較對(duì)照組明顯降低，表明護(hù)士從置管前、置管時(shí)及置管后整個(gè)過程中所采取的規(guī)范化護(hù)理干預(yù)和措施，達(dá)到了降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率的目的，從而減輕了患者的痛苦，提高了肝移植手術(shù)成功率。

[1] 李文強(qiáng),黃嬌,劉付逸湘，等.前瞻性護(hù)理干預(yù)降低深靜脈置管并發(fā)癥的臨床體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(12):1681-1682.

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-30；

2014-01-09

史艷敏(1978-)，女，河北靈壽人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事肝膽外科疾病護(hù)理研究。

R657.3

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10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.038