陳永漢，田耀輝，張 剛，樊愛華，孫 亮，劉巖剛(.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 滄州 0600;.河北省鹽山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 鹽山 06300)

·論著·

開放側(cè)裂池及鞍旁池引流治療重型額顳腦挫裂傷療效分析

陳永漢1，田耀輝1，張 剛1，樊愛華1，孫 亮2，劉巖剛2
(1.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 滄州 061001;2.河北省鹽山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 鹽山 061300)

目的探討在手術(shù)過程中開放側(cè)裂池及鞍旁腦池充分引流減壓治療重型額顳腦挫裂傷的療效。方法回顧性分析格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分重型額顳腦挫裂傷患者140例，分為治療組76例和對(duì)照組64例。2組患者均以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣入路開顱，徹底清除腦組織內(nèi)的血腫及額顳葉挫裂傷壞死失活的腦組織，充分減壓。治療組行側(cè)裂池及鞍旁腦池開放減壓引流。對(duì)照組不行側(cè)裂池及鞍旁腦池開放減壓引流。結(jié)果術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，治療組患者外側(cè)裂區(qū)腦水腫發(fā)生率少于對(duì)照組，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在救治重型腦挫裂傷患者手術(shù)過程中開放側(cè)裂池引流減壓能緩解血管痙攣，減輕腦水腫，降低患者的病死率和致殘率，提高臨床效果。

腦損傷;引流術(shù);治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.022

腦挫裂傷是顱腦創(chuàng)傷患者中最常見的腦損傷形式，腦挫裂傷行常規(guī)手術(shù)清除血腫和挫裂傷病灶后，遺留于側(cè)裂池及鞍旁池的血腫或血性腦脊液常可導(dǎo)致腦血管痙攣及腦水腫等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，甚至繼發(fā)大面積腦梗死，是患者致殘、致死的重要因素之一。因此，快速合理放出大量血性腦脊液及積液的方法，對(duì)改善預(yù)后大有幫助。本研究采用不同方法救治140例格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS) 3～8分重型額顳腦挫裂傷患者,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年7月—2012年7月河北省滄州市中心醫(yī)院收治的重型額顳葉腦挫裂傷患者140例，受傷原因?yàn)檐嚨渹?6例，墜落傷24例，砸擊傷20例。入選條件為受傷12h以內(nèi)入院；入院時(shí)GCS低于8 分；CT表現(xiàn)為額葉和(或)顳葉腦挫裂傷；伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。排除條件存在原發(fā)性腦干損傷；伴有其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)傷。分為治療組76例，男性47例，女性29例，年齡12～65歲，平均(34.0±11.2)歲，受傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，墜落傷13例，砸擊傷12例；對(duì)照組64例，男性42例，女性22例，年齡13～68歲，平均(35.0±12.3)歲，受傷原因?yàn)檐嚨渹?5例，墜落傷11例，砸擊傷8例。2組性別、年齡、受傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：治療組手術(shù)方法如下。①首先常規(guī)以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣入路開顱，顳部皮膚切口達(dá)到顴弓水平，要使骨窗的下緣盡量接近前顱窩及中顱窩底，以咬骨鉗盡量多地咬除蝶骨嵴，以便于清除顱底面血腫及挫傷壞死的腦組織。②徹底清除腦組織內(nèi)的血腫及額顳葉挫傷壞死失活的腦組織，充分減壓，使術(shù)區(qū)腦組織塌陷。③側(cè)裂池減壓引流 顯微鏡下打開側(cè)裂池，在外側(cè)裂深部盡量靠近顱底處將側(cè)裂池表面蛛網(wǎng)膜切開2cm左右，由淺入深分離外側(cè)裂，逐步顯露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，開放鞍旁腦池，清除腦池殘留的血腫，以罌粟堿鹽水沖洗腦池至腦脊液變清，完善術(shù)區(qū)止血，去除骨瓣減壓，逐層關(guān)顱。

對(duì)照組除不進(jìn)行側(cè)裂池及鞍旁腦池減壓外，其余同治療組。

2 結(jié) 果

術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT,治療組中60例患者外側(cè)裂區(qū)域未發(fā)現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，對(duì)照組中僅有25例無(wú)外側(cè)裂區(qū)域腦水腫，治療組腦水腫發(fā)生率少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

治療組死亡5例，其中死于腦干功能衰竭3例，死于肺感染2例。對(duì)照組死亡15例，其中死于腦干功能衰竭8例，死于肺感染5例,死于肺栓塞1例，死于心力衰竭1例。

表1 術(shù)后2組外側(cè)裂區(qū)域腦水腫比較 (例數(shù)，%)

表2 2組臨床療效比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

目前神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者的致殘致死率仍高居不下，手術(shù)效果不理想[1-2]。在受傷早期影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，但原發(fā)顱腦損傷可能進(jìn)一步加重腦水腫，致病情急劇變化，即使早期開顱手術(shù)仍不能達(dá)到滿意臨床效果。改善原發(fā)性腦損傷的預(yù)后仍然是目前神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn),及時(shí)給予有效手術(shù)干預(yù)及術(shù)式改良,完全可以減輕腦挫裂傷繼發(fā)病理改變，通過開顱不僅可以清除挫裂壞死的腦組織及顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)壓,減輕腦水腫，還可以進(jìn)行充分血管減壓，使其腦脊液循環(huán)通暢，預(yù)防腦血管痙攣加重，避免惡性腦腫脹及腦梗死出現(xiàn)。以往常規(guī)處理多是開顱清除挫裂傷伴血腫加去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后給予脫水降顱壓、激素健腦藥物治療,臨床效果不甚理想。有報(bào)道[3-4]顯示對(duì)有天幕裂孔疝征象的重型顱腦損傷患者,行小腦幕切開減壓,能夠降低病死率,改善預(yù)后。

在以往腦挫裂傷手術(shù)中，清除失活腦組織后，腦組織塌陷、移位，血管神經(jīng)受蛛網(wǎng)膜牽拉而扭曲，靜脈回流受到影響，外傷后顱內(nèi)血性腦脊液，可以導(dǎo)致遲發(fā)性血管痙攣，致腦缺血惡性循環(huán)[5]，腦脊液在腦池間的流動(dòng)受到影響，進(jìn)一步加重血管源性腦水腫。文獻(xiàn)[6]報(bào)道常規(guī)術(shù)式聯(lián)合打開側(cè)裂池腦脊液引流，仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)中“高灌注壓突破”和術(shù)后“大面積腦梗死”，多數(shù)為血管減壓不充分甚至加重所導(dǎo)致。本研究在手術(shù)過程中開放側(cè)裂池及相關(guān)腦池可以有效減輕惡性腦水腫的發(fā)生。在腦室循環(huán)無(wú)障礙情況下，充分開放側(cè)裂池可有效降低顱內(nèi)高壓，從而加速血性腦脊液廓清，明顯緩解遲發(fā)性腦血管痙攣，有效防治缺血性腦梗死。有研究[7-9]證實(shí)，外傷性SAH 是引起腦血管痙攣的重要因素。另外，開放側(cè)裂池可以充分快速引流紅細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物，對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能改善有很大幫助。

作者認(rèn)為,在重型腦挫裂傷患者手術(shù)中有必要開放側(cè)裂池及鞍旁區(qū)相關(guān)腦池，以達(dá)到充分的神經(jīng)血管減壓效果。其優(yōu)勢(shì)如下：①充分開放外側(cè)裂池，使大腦中淺靜脈部分游離，有利于靜脈回流緩解顱壓；②將其額顳腦回側(cè)裂近端之間蛛網(wǎng)膜及纖維剪斷，可以抬起腦葉，有效解除腦疝；③能充分暴露開放顱底頸動(dòng)脈池、視交叉池終板池和基底池，進(jìn)一步解除神經(jīng)血管受壓；④開放腦池后便于保護(hù)血管，清除壞死腦組織，加速對(duì)紅細(xì)胞及其分解物的吸收；⑤打開相關(guān)腦池后便于吸除瘀血和引流血性腦脊液，并術(shù)中通過罌粟堿沖洗有效改善遲發(fā)性血管痙攣。

本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后患者水腫并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，神經(jīng)功能障礙得到很好改善,其原因在于,充分打開相關(guān)腦底池,血性腦脊液快速吸收，能有效地降低腦容量，及時(shí)逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)高壓，解除腦疝，腦干功能得到順利恢復(fù)，從而降低了應(yīng)激性潰瘍及外傷性腦積水的發(fā)生率。

綜上所述,充分打開外側(cè)裂池和腦基底池沖洗引流治療重型腦挫傷患者,可減輕繼發(fā)腦水腫，緩解血管痙攣，值得臨床推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-05-26；

2014-07-12

陳永漢(1968-),男,河北肅寧人,河北省滄州市中心醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

R651.15

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1007-3205(2014)09-1057-03