張孫富 楊曉濱 李德康

腦室腹腔分流術(shù)中腹腔氣腹穿刺術(shù)的運(yùn)用

張孫富 楊曉濱 李德康

腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt)是目前治療各種類型腦積水最有效的方法之一。自從1905年Kausch首次開展腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水以來, 它已成功的治療無數(shù)腦積水患者。迄今為止, 手術(shù)方法及引流材料得到不斷改進(jìn), 具有方法多樣、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的腦室-腹腔分流術(shù)中腹腔端是在腹部劍突下, 做旁正中切口或正中切口, 長(zhǎng)5 cm左右, 按層切開腹壁、腹膜后組織, 暴露肝臟左葉, 將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上。其要求術(shù)者有一定普外科基礎(chǔ)。本院據(jù)多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)已成功改良腹腔導(dǎo)管置入技術(shù), 發(fā)明腹腔氣腹穿刺術(shù), 并取得穿刺針的國(guó)家專利。通過此技術(shù)在成功治療腦積水的同時(shí), 大大減少了手術(shù)時(shí)間, 減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)器械的準(zhǔn)備：除分流術(shù)中常用器械外, 需氣腹機(jī)、腹腔穿刺針(①穿刺針內(nèi)為空心, 可以通過尾部注入氣體；②穿刺針一旦進(jìn)入腹腔, 其圓鈍的內(nèi)芯可以封閉針尖, 避免傷及臟器；③拔出穿刺針后可通過外導(dǎo)管導(dǎo)入分流管)。

1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉

術(shù)前必須做腹部B超, 了解患者腹部手術(shù)史, 對(duì)肝脾大、腹腔臟器粘連的患者盡量選擇避開臟器及黏連處的穿刺點(diǎn)或者選擇開腹置入分流管。麻醉方式：選擇全身麻醉。

2 體位及穿刺點(diǎn)的選擇

選擇平臥位, 穿刺點(diǎn)據(jù)患者實(shí)際情況而定, 可在腹腔任何適合位置, 一般選擇臍上1~2 cm或者反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(避開闌尾切開), 將導(dǎo)管引入髂窩或者盆腔。

3 手術(shù)步驟

①在穿刺點(diǎn)切開約0.5 cm皮膚；②助手提起穿刺點(diǎn)腹壁,穿刺針成45°角旋轉(zhuǎn)進(jìn)針, 明顯落空感后停止進(jìn)針；③利用氣腹機(jī)自針尾部注入二氧化碳?xì)怏w, 見腹部隆起(證明已入腹腔), 待氣壓達(dá)12~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)停止注入氣體；④拔出穿刺針, 可聽見大量氣體自外導(dǎo)管溢出的聲音, 證明外導(dǎo)管在腹腔中,將導(dǎo)管方向指向髂窩；⑤自外導(dǎo)管置入分流管約30 cm, 拔出外導(dǎo)管；⑥做常規(guī)的腦室端穿刺,導(dǎo)條自頭部經(jīng)皮下到達(dá)穿刺點(diǎn), 將引流管導(dǎo)至頭部, 通過分流泵連接腦室端及腹腔端引流管；⑦按壓分流泵, 若按下后馬上彈起, 證實(shí)上下端均通暢；⑧用粘膠粘合腹部切口, 縫合頭部切口。

4 術(shù)后復(fù)查腹部CT或者平片, 了解引流管的位置

腦室腹腔分流術(shù)常見并發(fā)癥有：感染、堵管、過度分流, 其中感染病最為嚴(yán)重。而感染與創(chuàng)傷大小、分流管堵塞、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)。大網(wǎng)膜對(duì)異物有很強(qiáng)的趨向性、包裹性, 易致分流管堵塞［1］。傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)創(chuàng)傷大, 分流管刺激肝膈面可致右肩痛, 可并發(fā)腸粘連、大網(wǎng)膜包裹等。腹腔氣腹穿刺術(shù)的方法適用于腹腔各部位的置放,與傳統(tǒng)的切開腹腔放置方法比較, 其優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng), 大大縮短了手術(shù)操作時(shí)間, 減少了污染, 避免了切口疝及腸粘連, 腹部切口瘢痕小［2,3］。建立氣腹能確切的證實(shí)導(dǎo)管已入腹腔, 避免將引流管置入腹膜外。穿刺針指向髂窩, 能將引流管導(dǎo)向髂窩, 加之腹腔臟器光滑, 患者直立時(shí)的重力作用, 引流管基本能達(dá)到髂窩, 減少大網(wǎng)膜包裹堵管幾率。在分流管使用方面, 術(shù)前先腰穿測(cè)壓, 選擇合適壓力的分流管, 避免過度引流或者引流不足, 避免影響手術(shù)效果。

［1］ 魯文林, 傅震.VPS術(shù)中腹腔端管道的合理安置.江蘇醫(yī)藥, 1993, 19(9):488-489.

［2］ Puca A, Anile C, Maira G, et al.Cerebrospinal fluid shunting for hy-drocephalus in adult factors related to shunt revision.Neurosurgery, 1991(29):822-826.

［3］ Blount JP, Campbell JA, Haines SJ.Complication in

644000 宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科